Nuevos avances en diagnóstico y terapia

Desde 2018, la actualización de la directriz S3 Profilaxis, diagnóstico y tratamiento de la osteoporosis (AWMF 183-001) tuvo lugar tras la actualización previa de las preguntas PICO (Población-Intervención-Comparación-Resultados) subyacentes para la búsqueda sistemática de literatura. En mayo/junio de 2023 se sometió a revisión por pares y se debatió, y la publicación se ha producido tras la aprobación de las sociedades profesionales en septiembre de 2023. Además de actualizar la bibliografía basada en pruebas y las recomendaciones, la actualización de las directrices se centró en el desarrollo de una calculadora de riesgos de fracturas vertebrales y de cuello femoral.

Desde 2018, la actualización de la presente directriz S3 Profilaxis, diagnóstico y tratamiento de la osteoporosis (AWMF 183-001) tuvo lugar tras la actualización previa de las preguntas PICO (Población-Intervención-Comparación-Resultados) subyacentes para la búsqueda sistemática de bibliografía. Se revisó y debatió en una versión de consulta en mayo/junio de 2023 y su publicación ha seguido a su adopción por las sociedades profesionales en septiembre de 2023. Además de actualizar la bibliografía basada en pruebas y las recomendaciones, la actualización de las directrices se centró en el desarrollo de una calculadora de riesgos de fracturas vertebrales y de cuello femoral. Esto es esencial para gestionar la evaluación del riesgo debido a la multitud de factores de riesgo que contribuyen al riesgo de fractura. Este documento examina el desarrollo de la actualización de las directrices en términos de contenido, reflexionando sobre los temas centrales de la misma.

Introducción

El riesgo de fractura no puede predecirse únicamente determinando la densidad ósea. Es importante identificar y tener en cuenta los factores de riesgo que aumentan individualmente el riesgo de fractura. En todo el mundo se han desarrollado calculadoras de riesgo para el cálculo del riesgo de fractura, y desde 2006 existe el modelo de riesgo de la Asociación Alemana de Osteología (DVO) para calcular el riesgo de fracturas vertebrales y de cuello femoral, que se utiliza en el marco de las directrices de la DVO para el cálculo del riesgo. Esto distingue el objetivo de la predicción de fracturas de la calculadora de riesgo más utilizada en el mundo, FRAX. Esto se debe a que pretende predecir las fracturas vertebrales clínicas, las fracturas del cuello femoral, las fracturas del húmero y las fracturas distales del radio.

Los factores de riesgo de las fracturas vertebrales y las fracturas del cuello femoral se revisaron exhaustivamente como parte del desarrollo de las directrices. Para ello, se desarrolló una calculadora de riesgos, que se utilizará a través de Internet tras su validación y certificación. Dado que aún no se ha completado debido a la validación y certificación necesarias, durante el periodo puente se pondrá a disposición una versión en papel de la calculadora de riesgos (véase también el cuadro 1 como ejemplo).

Los factores de riesgo que aumentan el riesgo de fracturas vertebrales y del cuello femoral y que se tienen en cuenta en esta calculadora de riesgo son diversos (101 candidatos según la investigación bibliográfica). Por esta razón, se priorizaron según la prevalencia y el grado de aumento del riesgo de fractura, es decir, la relevancia clínica, 33 factores de riesgo se tienen así en cuenta en el cálculo del riesgo (Tab. 1). Esto se debe a que no todos los factores de riesgo de fractura presentes aumentan el riesgo de fractura vertebral o de cuello femoral en la misma medida y, debido a la presencia o la interacción desconocida de factores de riesgo, no deben incluirse más de dos factores de riesgo en el cálculo del riesgo absoluto de fractura además de la edad, el sexo y la puntuación de densidad ósea. Alcanzar los umbrales de tratamiento definidos por las directrices es importante para evaluar el riesgo.

Umbrales de diagnóstico y terapia en el nuevo modelo de riesgo de la directriz 2023

Recomendación para el diagnóstico de la osteoporosis

Siguiendo las versiones anteriores de las directrices, se recomienda un diagnóstico básico en las mujeres tras el inicio de la menopausia y en los hombres a partir de los 50 años, en función del perfil individual de los factores de riesgo de fractura. Esta recomendación es una adaptación de las recomendaciones de SIGN (versión revisada de SIGN de enero de 202: 2.1 y 3.0-3.6), que establece que debe recomendarse un diagnóstico de referencia a partir de los 50 años si existe una amplia gama de factores de riesgo. A partir de esta edad, tiene sentido averiguar si existen factores de riesgo de un mayor riesgo de fractura. A partir de los 70 años, el riesgo de fractura es tan elevado que una densitometría ósea parece tener sentido, siempre que de ella se deriven consecuencias terapéuticas específicas, es decir, que también se considere una terapia. Para la indicación de diagnósticos de osteoporosis debe tenerse en cuenta una constelación de factores de riesgo considerados relevantes por los médicos; a diferencia de la versión anterior de la directriz, no se mantiene un umbral específico de riesgo de fractura. Esto sigue la idea de la búsqueda de casos adaptados al riesgo. Además de los factores de riesgo, se tienen en cuenta los indicadores de riesgo para la indicación de un diagnóstico básico. Se trata de factores de riesgo que no se incluyen en el cálculo del riesgo, pero que indicaban la necesidad de un posible diagnóstico basal de osteoporosis (Tab. 1).

Además, se aplica lo mismo que antes: las fracturas por fragilidad típicas de los cuerpos vertebrales o del fémur aumentan el riesgo de fractura de forma tan sustancial que se puede recomendar una terapia incluso sin la presencia de un resultado de densidad ósea. En este caso, la densitometría ósea no es obligatoria antes de iniciar la terapia.

Más innovaciones en el diagnóstico

1. factores que de forma inminente** aumentan el riesgo de fractura: La lista de factores que individualmente aumentan el riesgo de fractura es larga. La medida en que los factores de riesgo individuales aumentan el riesgo de fractura varía. Las fracturas vertebrales o de cuello de fémur incidentes y el tratamiento con glucocorticoides >7,5 mg/d >3 meses son factores de riesgo que aumentan significativamente el riesgo de fractura, especialmente en el primer año tras su aparición. Este mayor riesgo de fractura a corto plazo, denominado internacionalmente “riesgo inminente de fractura”, ha cobrado cada vez más protagonismo en los últimos años. Un diagnóstico iniciado rápidamente después de que se haya producido una fractura, así como una terapia de la osteoporosis con medicación, deberían reducir eficazmente el riesgo inminente de fractura y prevenir así las fracturas evitables.

** Definición Riesgo inminente de fractura: Riesgo muy elevado de fractura inminente causado por un factor de riesgo de fractura repentino y muy fuerte que provoca un aumento significativo a corto plazo del riesgo de fractura.

2. cálculo del riesgo: Debido al creciente número de factores que modifican el riesgo individual de fractura y que no influyen en el riesgo de fractura de forma totalmente independiente unos de otros, la integración de un calculador de riesgo para la evaluación del riesgo de fractura es un objetivo en el diagnóstico. También se pretende implicar a más disciplinas en la detección de la osteoporosis.

Densidad ósea y laboratorio diferencial en el diagnóstico básico: Basándose en las recomendaciones de la Sociedad Internacional de Densitometría Clínica (ISCD), se recomienda una medición bilateral de la cadera además de la medición de la columna vertebral. En este caso, debe tenerse en cuenta como puntuación T el valor más bajo de los dos valores de cuello femoral y femoral total (cadera total), no el valor medio. La puntuación T total de cadera es el valor que debe tenerse en cuenta al utilizar las tablas para la determinación del umbral terapéutico.

En el laboratorio diferencial, la electroforesis de proteínas séricas se menciona ahora como parte del laboratorio básico, no es opcional; además, se recomiendan la PCR y la VSG, ya que la primera reacciona predominantemente a un aumento de las interleucinas, mientras que la VSG reacciona a un cambio en las proteínas plasmáticas.

4. diagnóstico de fracturas vertebrales: el algoritmo DVO calcula el riesgo de fractura relacionado con las fracturas vertebrales y las fracturas del cuello femoral. Es bien sabido que las fracturas vertebrales están infradiagnosticadas. Una forma de diagnosticar las fracturas vertebrales es mediante el procedimiento de densidad ósea absorciometría dual de rayos X (DXA) con imágenes adicionales de la columna lateral mediante la evaluación de fracturas vertebrales (VFA). También se puede derivar de la medición DXA la puntuación ósea trabecular (TBS), un parámetro de la estructura ósea trabecular dentro de los cuerpos vertebrales, que influye en el riesgo de fractura independientemente de la densidad ósea. Otro avance ofrece también la evaluación de imágenes abdominales convencionales, por ejemplo de TAC, con programas desarrollados con ayuda de la inteligencia artificial.

Umbrales de terapia

A diferencia de la anterior directriz sobre el diagnóstico y la terapia de la osteoporosis de la DVO (versión de 2017), no sólo se va a definir un umbral terapéutico, sino tres. Esto se debe al conocimiento de enfoques terapéuticos diferenciales que reducen el riesgo de fractura existente en diferentes grados y a diferentes velocidades. No todos los enfoques terapéuticos son igual de óptimos para reducir el riesgo de fractura en todo momento. Las recomendaciones para la aplicación de los diferentes umbrales terapéuticos se darán en la directriz que se publicará próximamente. Para la definición de los umbrales terapéuticos, el periodo de predicción se redujo de 10 a 3 años, ya que este periodo puede comunicarse más fácilmente en las discusiones con los pacientes en el sentido de un “proceso de decisión compartida”, pero sobre todo porque la mayoría de los estudios sólo permiten cubrir un periodo de 10 años por extrapolación de los datos de fractura.

Se han fijado los siguientes umbrales de tratamiento:

• 3-<5%/3 años: ¿Debe considerarse el tratamiento farmacológico?
• 5-<10%/3 años: ¿Debe recomendarse una terapia farmacológica?
• 10%/3 años y más: ¿Debe recomendarse la terapia osteoanabólica, si es necesario también como terapia inicial?

La tabla 2 muestra un ejemplo del umbral de riesgo de fractura del 5% para las mujeres.

Terapia

Recomendaciones para la terapia básica

En pacientes sin tratamiento farmacológico, se recomienda la ingesta diaria de al menos 1000 mg de calcio a través de la dieta. La suplementación sólo se recomienda si no se pueden suministrar con seguridad 1000 mg de calcio/día con los alimentos. La ingesta diaria máxima de calcio no debe superar los 2000-2500 mg/día. Además de la ingesta de calcio, se recomiendan entre 800 y 1000 unidades internacionales (UI) diarias de vitamina D3. No debe superarse la dosis diaria de 2000-4000 UI de colecalciferol y la dosis semanal en bolo no debe superar las 20 000 UI de colecalciferol.

Se recomienda un aporte adecuado de vitamina K, vitamina B y ácido fólico como precaución general. Sin embargo, aparte de compensar una carencia de vitamina K, lo que puede ocurrir por ejemplo en pacientes con enfermedades crónicas, no se hace ninguna otra recomendación para la vitamina K2 [1].

Especialmente en las personas mayores, debe llevarse a cabo un programa de profilaxis de caídas y fracturas como parte de la terapia de la osteoporosis, debe realizarse una evaluación del riesgo de caída tras una caída y debe investigarse la causa de la misma. Esto incluye también un control de la agudeza visual. Debe fomentarse una actividad física regular adaptada al estado funcional. El objetivo recomendado de la actividad física es mejorar la fuerza muscular, el sentido del equilibrio, la velocidad de reacción y la coordinación. Además, debe evitarse la inmovilización [2].

Recomendaciones para el tratamiento farmacológico

La tabla 3 enumera los medicamentos evaluados. Los estrógenos sólo deben utilizarse en mujeres posmenopáusicas si los ginecólogos han dado una indicación debido a los síntomas existentes o si existe una contraindicación para todas las demás terapias en caso de que se haya diagnosticado un aumento del riesgo de fractura en el sentido de osteoporosis. Si se toman estrógenos, no suele ser necesaria otra terapia paralela contra la osteoporosis, a excepción de las pacientes de alto riesgo con un riesgo de fractura del 10%/3 años o más.

Sustancias nuevas y reevaluadas: En 2020, el anticuerpo contra la esclerostina romosozumab se lanzó en Alemania y Suiza para el tratamiento de la osteoporosis manifiesta en mujeres posmenopáusicas con un riesgo significativamente mayor de fractura. El romosozumab representa otra opción de terapia osteoanabólica además de la teriparatida. Un ciclo de terapia con romosozumab dura 12 meses y reduce el riesgo de fractura más que el bifosfonato oral alendronato [3]. Actualmente se dispone de datos sobre la reducción del riesgo de fractura del cuello femoral procedentes de metaanálisis sobre el osteoanabólico teriparatida [4].

Terapia diferencial: La indicación para el uso del romosozumab osteoanabólico se limita a mujeres posmenopáusicas con un riesgo significativamente mayor de fractura. La indicación de la teriparatida es para mujeres posmenopáusicas y hombres con alto riesgo de fractura, incluida la osteoporosis asociada a la terapia con glucocorticoides a largo plazo con alto riesgo de fractura. Lo que engloban exactamente los términos “riesgo de fractura significativamente mayor” y “alto riesgo de fractura” es objeto de numerosas publicaciones. Aquí se puede hacer referencia a los criterios de inclusión del estudio o a la magnitud del aumento del riesgo de fractura; el debate sobre esto aún no ha terminado. Sin embargo, un punto importante es la recomendación resultante en la terapia diferencial. Si existe un riesgo inminente de fractura, también suele haber una situación de alto riesgo o un riesgo elevado de fractura.

Dos declaraciones publicadas en el sitio web de la DVO ya han favorecido los enfoques terapéuticos osteoanabólicos tras las fracturas vertebrales y las fracturas del cuello femoral en comparación con los bifosfonatos orales, declaraciones que se incluirán en el capítulo sobre terapia diferencial. En general, cuanto más inminente y elevado sea el riesgo inmediato de fractura, más rápida y eficazmente deberá reducirse el riesgo de fractura. Esto es posible con fármacos osteoanabólicos que contrarrestan simultáneamente la “insuficiencia esquelética”, definida por la reducción de la estructura y la calidad óseas, que clínicamente se traduce en una osteoporosis avanzada, y mejoran la estructura, la fuerza y la calidad óseas [5]. El umbral de la terapia osteoanabólica es del 10%/3 años. También es posible una reducción rápida del riesgo de fractura inminentemente elevado con potentes antirresortivos administrados por vía parenteral, como el denosumab y el zoledronato [6], pero sin ningún cambio en la calidad ósea destacada anteriormente. El riesgo inminente de fractura se asocia también a un mayor riesgo de fractura a largo plazo, lo que debe tenerse en cuenta en la terapia secuencial de una enfermedad crónica como la osteoporosis.

Y destaca lo que es importante para la sustancia más prescrita, los bifosfonatos: En cuanto a la evaluación riesgo-beneficio de la terapia, que tiene en cuenta la rara aparición de osteonecrosis de la mandíbula (AR-ONJ) bajo terapia antirresortiva (0,7 por 100 000 años de vida) [7], ya no debe recomendarse una presentación dental antes de iniciar la terapia con bifosfonatos, denosumab o romosozumab, sino al iniciarla. El inicio del tratamiento de la osteoporosis no debe retrasarse por la profilaxis de la ONM dental debido a la baja tasa de acontecimientos de AR-ONJ.

5. Diagnóstico de seguimiento bajo tratamiento farmacológico: Se dispone de datos sobre un beneficio adicional para el control de la densidad ósea en el contexto del seguimiento. Por un lado, para mejorar el cumplimiento terapéutico [8] y, por otro, para predecir la reducción prevista del riesgo de fractura con el tratamiento farmacológico [9].

En cuanto a los parámetros de remodelado óseo, los datos de una metarregresión [10] muestran que estos parámetros también pueden utilizarse para mejorar la persistencia de los fármacos, predecir la reducción del riesgo de fractura tras el inicio de una terapia específica para la osteoporosis y controlar las pausas en la terapia específica para la osteoporosis.

Mensajes para llevarse a casa

• Los diagnósticos de osteoporosis se recomiendan si existe una constelación de riesgo de fractura que el médico considere relevante.
• En general, el diagnóstico de la osteoporosis también debe recomendarse a partir de los 70 años en hombres y mujeres, debido al aumento del riesgo de fracturas con la edad.
• La terapia de la osteoporosis debe orientarse al riesgo individual de fractura y combinarse siempre con las medidas terapéuticas básicas.
• Se han definido tres umbrales terapéuticos para optimizar la terapia. Un umbral es para la recomendación de terapia osteoanabólica
  definida.
• La terapia con bifosfonatos, denosumab, romosozumab no debe retrasarse por la profilaxis de la necrosis dental de la mandíbula debido a la baja tasa de aparición de osteonecrosis de la mandíbula.

Literatura:

1. Maus U, Kuehlein T, Jakob F, et al: Terapia básica: calcio, vitamina D y K, nutrición, entrenamiento físico. Osteología 2023; 32(02): 110-114.
2. Thomasius F, Maus U, Niedhart C, et al: Profilaxis general de las fracturas y la osteoporosis: centrada en las caídas. Osteología 2023; 32(02): 104-109.
3. Saag KG, Petersen J, Brandi ML, et al: Romosozumab o alendronato para la prevención de fracturas en mujeres con osteoporosis. N Engl J Med 2017; 377(15): 1417-1427.
4. Simpson EL, Martyn-St James M, Hamilton J, et al: Eficacia clínica del denosumab, el raloxifeno, el romosozumab y la teriparatida para la prevención de las fracturas osteoporóticas por fragilidad: una revisión sistemática y un metaanálisis en red. Bone 2020; 130: 115081.
5. Curtis EM, Reginster JY, Al-Daghri N, et al: Gestión de pacientes con riesgo muy elevado de fracturas osteoporóticas mediante tratamientos secuenciales. Aging Clinical and Experimental Research 2022; 1-20.
6. Iconaru L, et al: ¿Qué tratamiento para prevenir una fractura inminente? Informes óseos 2021; 15: 101105.
7. Camacho PM, Petak SM, Binkley N, et al: American association of clinical endocrinologists and American college of endocrinology clinical practice guidelines for the diagnosis and treatment of postmenopausal osteoporosis. Endocr Pract 2016; 22: 1-42; doi: 10.4158/EP161435.GL.
8. Leslie WD, Morin SN, Martineau P, et al: Association of Bone Density Monitoring in Routine Clinical Practice With Anti-Osteoporosis Medication Use and Incident Fractures: Un Estudio de Cohorte Emparejado. J Bone Miner Res 2019; 34(10): 1808-1814; doi: 10.1002/jbmr.3813.
9. Bouxsein ML, Eastell R, Lui LY, et al: Cambio en la densidad ósea y reducción del riesgo de fractura: una metarregresión de ensayos publicados. J Bone Miner Res 2019; 34(4): 632-642; doi: 10.1002/jbmr.3641.
10. Bauer DC, Black DM, Bouxsein ML, et al: Cambios relacionados con el tratamiento en el recambio óseo y la reducción del riesgo de fracturas en ensayos clínicos de fármacos antirresortivos: una metarregresión. J Bone Miner Res 2018; 33(4): 634-642; doi: 10.1002/jbmr.3355.
11. Asociación Alemana de Osteología (DVO): Directriz S3 Profilaxis, diagnóstico y terapia de la osteoporosis en mujeres posmenopáusicas y en hombres a partir de 50 años, versión 2.0, con fecha de 06.09.2023;
    https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/183-001; último acceso: 18.09.2023.

PRÁCTICA GP 2023; 18(10): 16-21