Si se sospecha una arteritis de células gigantes, debe procederse inmediatamente a su aclaración y tratamiento. Los síntomas típicos como el dolor de cabeza o de masticación y las alteraciones visuales pueden estar ausentes. El RZA oligosintomático puede diagnosticarse con pruebas de imagen. La biopsia de la arteria temporal es el patrón de oro diagnóstico. El antagonista del receptor de IL-6 tocilizumab (Actemra) es muy eficaz en el tratamiento de los pacientes refractarios a los esteroides y se utilizará con más frecuencia -y probablemente también como terapia de primera línea- en el futuro.
Históricamente, entendemos por arteritis de células gigantes la enfermedad de Horton o arteritis temporal, que es una inflamación autoinmune de la arteria temporal. Puede haber síntomas craneales como cefalea y dolor al masticar, alteraciones visuales como neuropatía óptica isquémica anterior (NOIA) o incluso derrame cerebral, acompañados de una respuesta inflamatoria sistémica. Esto también coincide con los criterios de clasificación de la Sociedad Americana de Reumatología (ACR) para la RZA establecidos hace más de 25 años: edad >50 años, cefalea de nueva aparición, VSG >40 mm/1h, arteria temporal anormal (pulso ausente, arteria endurecida) y evidencia de inflamación transmural en la biopsia de la arteria temporal. Eso sí, estos criterios están pensados para la clasificación de pacientes con fines de estudio y no como criterios de diagnóstico.
El caso 1 es un paciente típico. Además, estos pacientes pueden experimentar otros síntomas isquémicos como dolor al masticar, cuero cabelludo sensible, alteraciones visuales (visión nublada, visión doble). La polimialgia reumática (PMR) concomitante y/o los síntomas generales son posibles.
Sin embargo, con el desarrollo y la mayor disponibilidad de métodos de diagnóstico como la ecografía, la resonancia magnética y la PET-TC, cada vez registramos más pacientes con evidencia de vasculitis de los grandes vasos sin afectación de la arteria temporal y sin síntomas craneales. Esto amplía el espectro de enfermedades diagnosticadas. Como se ilustra en el caso 2, la presentación clínica puede diferir significativamente. En particular, los criterios ACR mencionados sólo se cumplen insuficientemente o no se cumplen en muchos de estos pacientes.
Aclaración sobre la arteritis temporal “clásica
Si un paciente se presenta en su consulta como el caso 1, el diagnóstico de RZA es obvio. El tratamiento rápido con altas dosis de cortisona para prevenir la pérdida visual irreversible o el derrame cerebral es crítico en esta situación. Si el paciente responde rápido y bien a éstos, a menudo se siente la tentación de prescindir de más diagnósticos. Aunque esto puede ser posible sin problemas en algunos casos, se recomienda aspirar a un diagnóstico definitivo por varias razones.
Especificidad insuficiente de muchos síntomas de RZA: El ejemplo a menudo citado del paciente de 70 años con gripe demuestra que las mialgias, las cefaleas y/o una reacción inflamatoria no constituyen todavía una vasculitis. La excelente respuesta de los síntomas al tratamiento con cortisona también es sugestiva, pero no específica de la RZA. La PMR, que comparte muchos de los síntomas con la RZA, u otras enfermedades sistémicas inflamatorias, también responde a dosis más altas de prednisona. No son entonces infrecuentes las incertidumbres sobre el diagnóstico definitivo o la línea de actuación posterior. Desgraciadamente, los diagnósticos suelen ser improductivos en este punto porque los pacientes ya llevan mucho tiempo en tratamiento con prednisona, lo que dificulta o incluso imposibilita la interpretación de los exámenes.
Por otro lado, debemos evitar los tratamientos con cortisona innecesariamente largos e intensivos. En última instancia, la exclusión de posibles diagnósticos diferenciales (Tab. 1) puede resultar costosa y no estar justificada en todos los casos.
Debido a la necesidad de un inicio rápido de la terapia en caso de síntomas craneales, lo ideal es que también se realicen otros diagnósticos en un plazo de 24 horas, ya que la sensibilidad de los métodos de prueba disminuye significativamente tras unos días de tratamiento. Cada vez se establecen más clínicas de diagnóstico rápido en los hospitales centrales, a las que los proveedores de atención primaria pueden remitir a los pacientes para un diagnóstico rápido en caso de sospecha.
Ecografía: A menudo se realiza una ecografía de la arteria temporal. Tiene una sensibilidad (88%) y una especificidad (97%) muy buenas para el diagnóstico de la arteritis temporal [1]. Además, las arterias carótidas y axilares pueden visualizarse en la misma sesión, lo que aumenta la sensibilidad. La detección positiva de vasculitis en la ecografía Doppler suele basarse en la detección de una pared vascular hipoecogénica engrosada, en contraste con los cambios hiperecogénicos focales de la aterosclerosis (Fig. 1A, B). Los nuevos avances técnicos en los equipos de PET, TC y RM permiten ahora obtener imágenes de las arterias temporales, lo que puede constituir una herramienta diagnóstica adicional.
Confirmación positiva del diagnóstico: La confirmación positiva del diagnóstico mediante histología proporciona pruebas de la presencia de RZA. Esto muestra una infiltración de linfocitos y macrófagos, que deambulan por toda la pared del vaso (Fig. 1C). Patognomónica es la detección de células gigantes; macrófagos fusionados y multinucleados (Fig. 1D). Sin embargo, éstos están ausentes hasta en la mitad de los pacientes. Otros signos pueden ser una íntima engrosada con estrechamiento de la luz vascular, fragmentación de la lámina elástica interna o inflamación en la adventicia. Sin embargo, estos últimos hallazgos sólo son indicativos de RZA si hay evidencia simultánea de un infiltrado inflamatorio. Si se producen sin inflamación, también pueden ser degenerativas relacionadas con la edad. También debe tenerse en cuenta que tras 7 – 14 días de tratamiento con prednisona, el infiltrado inflamatorio desaparece, lo que da lugar a una biopsia “falsamente negativa”. Eso sí, una biopsia negativa en una clínica típica nunca excluye el diagnóstico, ya que hasta el 40% de los pacientes pueden tener una biopsia negativa. Dado que sigue siendo un procedimiento invasivo (aunque pequeño), se están realizando esfuerzos para establecer otros algoritmos diagnósticos que hagan innecesaria la biopsia en determinados escenarios clínicos (Fig. 2).
RZA oligosintomático: un importante diagnóstico diferencial
Cada vez más, el diagnóstico de la RZA se realiza en pacientes con inflamación sistémica en primer plano, a menudo sólo tras largas investigaciones. El diagnóstico en estos pacientes suele determinarse entonces mediante pruebas de imagen. Las imágenes realizadas para buscar un tumor/infección o intencionadamente para buscar la RZA revelarán entonces los cambios correspondientes en la aorta y sus ramas que sugieren el diagnóstico (Fig. 2).
La RZA debe considerarse en pacientes de edad avanzada, con inflamación sistémica y ausencia de signos evidentes de infección o malignidad [2]. Aunque no se quejen de dolores de cabeza, pérdida de agudeza visual o dolor al masticar (véase el estudio de caso 2). Aquí también puede realizarse una biopsia de la arteria temporal. En el caso positivo, se confirma el diagnóstico; en el negativo, no se descarta, ya que en ausencia de “síntomas en la cabeza” las arterias temporales no tienen por qué estar inflamadas. Por eso también se denomina vasculitis de grandes vasos. Diversas modalidades de diagnóstico por imagen (IRM, PET, TC) son capaces de visualizar la inflamación de la pared vascular. Pueden aparecer como un engrosamiento de la pared (ecografía), con imágenes de contraste en la TC, por ejemplo. La PET muestra -a través de un trazador de medicina nuclear- la captación de glucosa en el tejido. La inflamación necesita más glucosa, razón por la cual la pared de un vaso inflamado se ilumina en la PET (Fig. 3) . Dado que el diagnóstico por imagen se basa en la actividad metabólica, el examen PET probablemente se aproxime a una determinación de la actividad real. Esto contrasta con la TC, la RM y la ecografía, donde los cambios crónicos postinflamatorios son a veces difíciles de distinguir de la inflamación activa.
Una ventaja de la obtención de imágenes de los grandes vasos es la visualización simultánea de cualquier complicación vascular preexistente, como estenosis o aneurismas. Dado que la RZA se asocia a un riesgo significativamente mayor de este tipo de complicaciones vasculares, suele recomendarse la obtención de imágenes iniciales de los grandes vasos en todos los pacientes con RZA (Tab. 2). También en este caso la terapia es esencial, ya que estos pacientes pueden desarrollar complicaciones isquémicas o aneurismáticas/estenóticas en el curso de la enfermedad. En la figura 2 se muestra una propuesta de pruebas diagnósticas para la sospecha de arteritis de células gigantes.
Tratamiento prolongado con altas dosis de prednisona
Los esteroides siguen siendo la base de la terapia. La dosis habitual utilizada es de 1 mg/kg de peso vivo, recomendándose un máximo de 60 mg/día [1]. Las excepciones son los episodios isquémicos graves. Entre ellas se incluyen el deterioro visual/la ceguera o incluso un ictus vasculítico. En este caso, se utilizan inicialmente dosis más altas en forma de terapia de choque para evitar una mayor isquemia.
La dosis de esteroides debe reducirse en el curso con el objetivo de estar en 5 mg después de unos 6 meses [1]. Durante esta fase, la clínica y los parámetros inflamatorios deben controlarse regularmente. Si hay indicios de una recaída, la dosis debe ajustarse en consecuencia. Más de la mitad de los pacientes tienen una o más recaídas [3]. Por lo tanto, la terapia de mantenimiento con esteroides suele añadirse como medida preventiva. Hay pocos datos sobre la mejor duración y dosis de esta terapia. En concreto, hasta la fecha no existen factores predictivos que permitan identificar a los pacientes con mayor riesgo de recaída. En la mayoría de los casos, el tratamiento es con 5(-7,5) mg de prednisona durante un año más hasta un máximo de 18 meses [1,4].
El inconveniente del control de la enfermedad son los efectos secundarios de los esteroides. Son extremadamente comunes debido a la edad y a las comorbilidades, por lo que casi todos los pacientes desarrollan al menos un problema. Entre ellas, las cataratas, las fracturas y las infecciones (31%) son las más frecuentes. Además, suele haber hipertensión (22%) o diabetes mellitus (9%) [5].
Además del tratamiento inmunosupresor y el control de los efectos secundarios, se recomiendan otras medidas profilácticas [1]. Presumiblemente, los pacientes sufren menos episodios isquémicos con ácido acetilsalicílico (AAS), razón por la que la EULAR recomienda un tratamiento con AAS a dosis bajas (75-150 mg/día). Si se combinan AAS y cortisona, debe prescribirse un inhibidor de la bomba de protones. Además, todos los pacientes deben recibir profilaxis de la osteoporosis y, si es necesario, terapia. En consecuencia, realizamos de forma rutinaria una evaluación del riesgo y una medición de la densidad ósea al inicio de la terapia.
Curso de la terapia refractaria y tratamiento de la recurrencia
Una recidiva suele ir seguida de una segunda. Los aumentos repetidos de cortisona conducen entonces a dosis acumuladas elevadas, que pueden potenciar los efectos secundarios y comprometer el sistema inmunitario a largo plazo.
En un metaanálisis de ensayos aleatorizados, sólo el metotrexato ha demostrado hasta ahora ser un fármaco débil ahorrador de esteroides. El tocilizumab (antagonista del receptor anti-IL6 Actemra®) se ha consolidado como terapia alternativa en los últimos años. Aquí se han producido mejoras sorprendentes y rápidas en pacientes refractarios [6]. Dado que la IL-6 es también el principal estímulo para la producción de proteínas de fase aguda en el hígado, el bloqueo de la IL-6 conduce a una rápida normalización de la PCR y la VSG.
¿Anuncia el bloqueo de la IL6 una nueva era?
Existen nuevos datos sobre el uso de tocilizumab en la terapia primaria. En un ensayo controlado aleatorizado realizado en el Hospital Universitario de Berna, se demostró que los pacientes que recibieron principalmente tocilizumab apenas presentaron recidivas a pesar de una reducción relativamente rápida del tratamiento con prednisona, con un claro efecto de ahorro de esteroides [7]. Los datos de un ensayo internacional de registro para el tratamiento inicial con tocilizumab (GiACTA) llegan a la misma conclusión, aunque los datos definitivos no se esperan hasta finales de 2016. Se prevé que esto conduzca a un uso más frecuente y precoz del tocilizumab en pacientes con RZA.
Debe tenerse en cuenta que la PCR se suprime con el tocilizumab, por lo que pueden enmascararse las infecciones. Por lo tanto, en estos pacientes, es esencial el esclarecimiento y el tratamiento precoz en caso de una posible infección. Otros efectos secundarios son las elevaciones de transaminasas y lípidos, así como la rara pero potencialmente peligrosa neutropenia y trombocitopenia. Las perforaciones intestinales se observaron con mayor frecuencia en pacientes con diverticulitis en los ensayos pivotales iniciales.
Literatura:
- Mukhtyar C, et al: Recomendaciones de la EULAR para el tratamiento de la vasculitis de grandes vasos. Ann Rheum Dis 2009; 68(3): 318-23.
- Muto G, et al: Vasculitis de grandes vasos en pacientes ancianos: diagnóstico precoz y evaluación de la respuesta a los esteroides con FDG-PET/TC y TC con contraste. Reumatología Internacional. 2014; 34(11):1545-54.
- Alba MA, et al: Recaídas en pacientes con arteritis de células gigantes: prevalencia, características y hallazgos clínicos asociados en una cohorte de seguimiento longitudinal de 106 pacientes. Medicina (Baltimore) 2014; 93(5): 194-201.
- Weyand CM, et al: Práctica clínica. Arteritis de células gigantes y polimialgia reumática. N Engl J Med 2014; 371(1): 50-7.
- Proven A, et al: Tratamiento con glucocorticoides en la arteritis de células gigantes: duración y resultados adversos. Arthritis Rheum 2003; 49(5): 703-8.
- Osman M, et al: El papel de los agentes biológicos en el tratamiento de la vasculitis de grandes vasos (LVV): una revisión sistemática y metaanálisis. PLoS One 2014;9(12):e115026.
- Villiger PM, et al: Tocilizumab para la inducción y el mantenimiento de la remisión en la arteritis de células gigantes: un ensayo de fase 2, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo. Lancet 2016; 387(10031): 1921-7.
PRÁCTICA GP 2016; 11(9): 22-26
