Hay algunos cambios en las recomendaciones GOLD 2023, uno de los cuales es el claro énfasis en la broncodilatación dual (LABA/LAMA) [1]. Para la mayoría de los pacientes con EPOC, iniciar el tratamiento con una combinación LABA/LAMA es lo habitual, mientras que el uso de un monobroncodilatador es la excepción más que la regla. Dos expertos del Comité GOLD explicaron los antecedentes de la recomendación y el papel del recuento de eosinófilos en el diagnóstico y la terapia.
Estas excepciones a la administración inicial de LABA/LAMA se dan sobre todo en pacientes en los que el diagnóstico se hizo por casualidad y que no presentan una gran carga sintomática, explicó el Prof. Dr. Claus Vogelmeier, Jefe del Departamento de Medicina Pulmonar de la Universidad Philipps de Marburgo (Alemania) y miembro del Comité GOLD [2]. La terapia triple con LABA/LAMA/ICS es adecuada para los pacientes que ya han iniciado una combinación LABA/LAMA y desarrollan nuevos acontecimientos que se consideran exacerbaciones durante este tratamiento. Especialmente si tienen un recuento de eosinófilos de más de 100 células por microlitro.
Sin embargo, puede haber excepciones a esta regla: En cierto grupo de personas que ya tienen un historial pronunciado de exacerbaciones y recuentos elevados de eosinófilos >300 células/μl al inicio, debe considerarse la posibilidad de un tratamiento triple inicial. “Esto se debe a que hay numerosos estudios que han demostrado que cuanto mayor es el recuento de eosinófilos en sangre, más probable es que la administración adicional de esteroides inhalados ayude a reducir las exacerbaciones”, explicó el profesor Vogelmeier.
Los eosinófilos como biomarcadores
Por lo tanto, la triple terapia es más adecuada para prevenir las exacerbaciones que los broncodilatadores. “Con respecto a los valores umbral, sabemos que A un valor inferior a 100 (valor aproximado) no hay beneficio para los esteroides. Cuanto más por encima de 100, mayor es la probabilidad de un beneficio. A 300, se está prácticamente seguro de que existe un beneficio”, coincidió con su colega el Prof. Dr. Dave Singh, de Farmacología Clínica y Medicina Respiratoria de la Universidad de Manchester y también miembro del Comité GOLD [3].
| Significado de los eosinófilos y sus valores Un problema en el tratamiento de los pacientes con EPOC en la práctica clínica diaria es que el número de eosinófilos en su sangre puede variar enormemente (Fig. 1). El profesor Singh dio consejos sobre la interpretación de los valores y el procedimiento terapéutico y recomendó una estrategia sencilla. Algunos pacientes con EPOC tienen inflamación de tipo 2, que fluctúa de un día para otro. Sin embargo, la inflamación en los seres humanos nunca será estática. Por tanto, no se cumplirá la expectativa de que el número de eosinófilos en sangre se sitúe siempre entre 200 y 220, por ejemplo. El concepto del profesor Singh es el siguiente: “Una vez que encuentras signos de inflamación de tipo 2, eso te indica que este paciente tiene tendencia a ello. Todos los umbrales que damos en la GOLD son aproximaciones. Los umbrales estimados de 100 y 300 no son estrictos. Si el paciente tiene 320/μl hoy y 250/μl una semana después, no tiene que preguntarse qué hacer ahora. Usted trata a un paciente observando el patrón y tratando de entender si esa persona tiene una inflamación de tipo 2. Así que si el paciente tiene 320/μl o 250/μl, tiene inflamación de tipo 2. Un enfoque práctico podría ser simplemente utilizar el valor más alto que haya visto”. Así es también como procede el experto en su consulta, sin realizar pruebas repetidas. Siempre deben utilizarse valores estables para decidir si deben utilizarse esteroides inhalados. En el caso de las exacerbaciones, no se recomienda la medición, en parte porque los esteroides orales eliminan por completo el recuento de eosinófilos en la sangre y el valor medido será muy bajo. Sin embargo, también hay un grupo de pacientes sin inflamación de tipo 2 que tienen un recuento bajo de eosinófilos en sangre y cuyos valores se mantienen siempre muy bajos: “Casi siempre están por debajo de 150 y su variabilidad es baja. En realidad, esta variabilidad puede decir algo: baja variabilidad y valores bajos = sin inflamación de tipo 2. Alta variabilidad con valores ocasionalmente altos: se trata de pacientes de tipo 2 que se beneficiarán del esteroide inhalado”. |
La razón de esta relación entre el recuento de eosinófilos en sangre y la predicción del beneficio de los esteroides inhalados, según el profesor Singh, es que las personas con recuentos de eosinófilos más elevados tienen más probabilidades de sufrir una inflamación de tipo 2, y la inflamación de tipo 2 en la EPOC es diferente de la del asma. Por tanto, el recuento de eosinófilos en sangre se utiliza para reconocer la inflamación de tipo 2 en los pulmones y decir que un esteroide inhalado -en función del recuento de eosinófilos- puede ser beneficioso.
¿Y qué hay de los eosinófilos como predictor del riesgo de exacerbaciones? Cuantos más eosinófilos estén presentes, más probable es que el paciente sufra una exacerbación. Los artículos de revisión sobre este tema contenían afirmaciones muy confusas, señaló el profesor Singh. “El mensaje sencillo es: yo no lo utilizaría como marcador del riesgo de exacerbación en la práctica clínica. Hay mejores indicadores, concretamente el historial de exacerbaciones”. El historial clínico debe incluirse siempre en primer lugar en la evaluación: “El predictor más potente del riesgo de exacerbaciones futuras es lo que ha ocurrido en los últimos años”.
Monoterapia con CSI sin valor
Por otra parte, los CSI mono no desempeñan ningún papel en el tratamiento de la EPOC. En las recomendaciones actuales de la GOLD, tampoco se recomienda ya el uso de una combinación LABA/ICS, ya que si existe una indicación para un CSI, un triple es superior a una combinación LABA/ICS en términos de eficacia. En cuanto al uso preventivo de los LABA/LAMA, varios estudios han demostrado que no sólo mejoran los síntomas, la función pulmonar y la calidad de vida, sino que también pueden reducir las exacerbaciones. “Por tanto, hay muchos buenos argumentos para empezar con combinaciones de LABA/LAMA, no sólo para el control de los síntomas, sino también para la prevención de acontecimientos”, explicó el profesor Vogelmeier.
Aunque existen pruebas de cierta eficacia de los LABA/ICS como terapia inicial en la EPOC, numerosos estudios han demostrado que la triple combinación es la mejor opción en cuanto a varios criterios de valoración.
Qué hacer si la exacerbación continúa bajo el triple
Si un paciente sigue presentando síntomas durante la terapia triple, no hay más opciones de intensificación. Sólo cabe plantearse cambiar la combinación de fármacos y/o el dispositivo y, por supuesto, también deben considerarse medidas no farmacológicas. El experto también le recordó que pensara en diagnósticos diferenciales que pudieran ser relevantes para los síntomas del paciente.
Sin embargo, existen otras opciones en lo que respecta a las exacerbaciones: “Tenemos el roflumilast, un inhibidor selectivo de la fosfodiesterasa 4 (PDE4i), que no se utiliza con frecuencia debido a sus efectos secundarios gastrointestinales. También está la azitromicina, que sin embargo puede tener efectos sobre el tiempo QT y la audición, entre otras cosas. Así que si el paciente desarrolla nuevas exacerbaciones durante el tratamiento triple, debe ser evaluado muy cuidadosamente para considerar otras medidas.” Actualmente se están desarrollando inhibidores de la PDE4 inhalados, que podrían tener la misma eficacia pero menos efectos secundarios. Sin embargo, aún se encuentra en una fase temprana de desarrollo.
El profesor Vogelmeier se refirió a un estudio que se presentó en el Congreso de la ATS celebrado en Washington DC en mayo de 2023: Según el estudio, algunos pacientes que presentan exacerbaciones persistentes y eosinófilos elevados podrían optar al tratamiento con el anticuerpo anti-IL-4/13 dupilumab, ya que éste podría tener un efecto positivo sobre la tasa de exacerbaciones además del tratamiento triple o por encima de éste. Por tanto, el dupilumab sería el primer biológico en mostrar un efecto claro en un subgrupo de pacientes con EPOC.
¿Biológicos para la congestión mucosa?
Se ha demostrado que existe una fuerte correlación entre los tapones de mucosidad en las vías respiratorias y el riesgo de mortalidad. Ya se han hecho descubrimientos similares en el tratamiento del asma, donde se ha demostrado que la congestión mucosa puede eliminarse mediante el uso de biológicos. Ahora deberían realizarse investigaciones comparables para la EPOC. Un aspecto especialmente interesante identificado por el Prof. Vogelmeier fue que más de la mitad de las personas en las que se detectó esta congestión mucosa en los TAC no presentaban síntomas de bronquitis actual. Por lo tanto, no basta con basarse en la presentación clínica.
Fuentes:
- Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (GOLD): Estrategia Global para la Prevención, Diagnóstico y Manejo de la EPOC: Informe 2023.
https://goldcopd.org/2023-gold-report-2. - Vogelmeier C: Tratamiento farmacológico de la EPOC. ERS Vision Live – Nuevos conceptos en EPOC; 5.7.2023.
- Singh D: Papel de los eosinófilos como biomarcadores en la EPOC. ERS Vision Live – Nuevos conceptos en EPOC; 5.7.2023.
InFo NEUMOLOGÍA Y ALERGOLOGÍA 2023: 5(4): 26-27
