Para los pacientes con vasculitis asociada a ANCA, una de las enfermedades reumáticas más graves, las opciones de tratamiento han mejorado en los últimos años. Las terapias biológicas también están ganando terreno en estas enfermedades raras. A menudo se consideran el nuevo estándar terapéutico. La Sociedad Alemana de Reumatología (DGRh) tiene en cuenta las nuevas recomendaciones de tratamiento de EE UU. Se están preparando actualizaciones de las recomendaciones y directrices europeas y alemanas basadas en los nuevos resultados de los estudios terapéuticos.
En la vasculitis asociada a ANCA, que afecta a unos miles de personas en Alemania, el sistema inmunitario ataca los pequeños vasos sanguíneos de todo el cuerpo. “En estas enfermedades, ciertos anticuerpos malformados del grupo de los autoanticuerpos “ANCA” provocan una activación de las células de defensa, los granulocitos neutrófilos, que a continuación causan una inflamación vascular (=vasculitis) y daños en el sistema vascular de diversos órganos como los riñones. Esto, a su vez, puede poner en peligro el flujo sanguíneo y la función de órganos vitales”, informa el profesor Andreas Krause, MD, presidente de la DGRh y médico jefe del Hospital Immanuel de Berlín. “A menudo se atacan los riñones, pero también pueden verse afectados el corazón y los pulmones, el sistema nervioso y el tracto gastrointestinal, la garganta, la nariz, los oídos, los ojos o la piel”.
Los expertos distinguen tres formas de vasculitis asociada a ANCA: granulomatosis con poliangeítis (GPA), poliangeítis microscópica (MPA) y granulomatosis eosinofílica con poliangeítis (EGPA). Todas las formas tienen en común la vasculitis. Si no se trata, un brote de la enfermedad puede provocar la muerte en pocos meses. Desde el punto de vista terapéutico, se utilizan glucocorticoides (“cortisona”) y otros agentes que inhiben el sistema inmunitario, pero a menudo hacen que los pacientes sean más susceptibles a las infecciones. Para la terapia de la GPA y la MPA, hoy en día se utiliza sobre todo el fármaco rituximab. Este fármaco es un biológico, es decir, un anticuerpo terapéutico modificado genéticamente que destruye las células B. Éstas desempeñan un papel crucial en el proceso inflamatorio. Se utiliza en la GPA y la MPA para poner fin a las recaídas de la enfermedad (“inducción de la remisión”) y prevenir nuevas recaídas (“mantenimiento de la remisión”). “Hoy en día se puede prescindir a menudo del fármaco citostático ciclofosfamida, que se utilizaba en el pasado y que inhibe la formación de sangre en la médula ósea y puede provocar infertilidad”, afirma el profesor Krause. Hoy en día, el recambio plasmático sólo es necesario en casos excepcionales graves, por ejemplo en caso de daño renal que progresa rápidamente a pesar del tratamiento farmacológico. El biológico mepolizumab, recientemente aprobado en noviembre de 2021, también está disponible para la EGPA. Inhibe el crecimiento de una población especial de células de defensa llamadas granulocitos eosinófilos, que desempeñan un papel importante en la EGPA.
En el pasado, se utilizaban temporalmente altas dosis de glucocorticoides para poner fin lo antes posible a un episodio de la enfermedad que ponía en peligro la vida. Mientras tanto, se utiliza una dosis más baja, que dio resultados igualmente buenos en un estudio (PEXIVAS). En enero de este año, la sustancia activa Avacopan también fue aprobada en Europa. El profesor Krause explica: “El nuevo fármaco inhibe la activación del sistema del complemento implicado en la vasculitis asociada a ANCA”. En un ensayo clínico (ADVOCATE), Avacopan redujo significativamente la necesidad de cortisona para la inducción de la remisión en particular. Según el experto, los pacientes no podrán prescindir completamente de los glucocorticoides en el futuro, pero los posibles efectos secundarios como las infecciones y la diabetes podrían limitarse significativamente.
El año pasado, los expertos estadounidenses formularon nuevas recomendaciones para la terapia de la vasculitis asociada a ANCA. Estas recomendaciones han sido presentadas ahora por un equipo dirigido por la catedrática Dra. med. Julia Holle, del Rheumazentrum Schleswig-Holstein Mitte de Neumünster, en la revista Journal of Rheumatology (2022; 81: 280-285). “Para los pacientes, el uso satisfactorio de biológicos y la reducción de la dosis de glucocorticoides es un avance importante”, afirma la catedrática Holle. Sin embargo, muchas preguntas siguen abiertas. Sigue sin estar claro cuánto tiempo debe durar la terapia de mantenimiento tras una remisión. También en este caso, el objetivo es proteger al máximo a los pacientes de los efectos secundarios de la medicación sin perder el control sobre el proceso de la enfermedad. “Sin embargo, las recomendaciones estadounidenses publicadas en 2021 no tienen en cuenta las nuevas sustancias aprobadas en 2022, como el Avacopan”, explica el profesor Holle. Por lo tanto, ya es necesario actualizar las recomendaciones y directrices terapéuticas. Actualmente se está trabajando en una actualización de las recomendaciones y directrices europeas y alemanas.
Literatura:
Julia U. Holle, Bernhard Hellmich y Frank Moosig. Actualización terapéutica de las vasculitis asociadas a ANCA: Granulomatosis con poliangeítis y poliangeítis microscópica. Revista de Reumatología 2022; 81: 280-285
