Alrededor del diez por ciento de todos los pacientes con úlcera en la pierna sufren una úlcera arterial. El entorno de la herida muestra alteraciones tróficas de la piel y los apéndices cutáneos. La terapia de las úlceras arteriales incluye esencialmente la reducción de los factores de riesgo, la terapia local de la herida y los procedimientos de revascularización. Se distingue entre revascularización abierta (quirúrgica) y revascularización intervencionista primaria, aunque también existen procedimientos híbridos.
El ulcus cruris arteriosum es un defecto en la zona del manto cutáneo de los tejidos blandos de la parte inferior de la pierna como consecuencia de una perfusión arterial insuficiente y, por tanto, de un aporte insuficiente de oxígeno al tejido. La principal causa de la perfusión arterial limitada es de nuevo la denominada arteriosclerosis. Arteriosclerosis -también aterosclerosis- es un término genérico que engloba los procesos que conducen al endurecimiento y engrosamiento de la pared arterial. Esto conduce a un estrechamiento del lumen vascular con una consecuente perfusión restringida postestenótica y, por tanto, un suministro insuficiente de oxígeno y sustrato al tejido.
En principio, los cambios arterioscleróticos pueden afectar a todos los distritos vasculares. Dependiendo de la gravedad y del distrito vascular, pueden producirse enfermedades secundarias graves como apoplejía, infarto de miocardio, insuficiencia renal, angina abdominal o ulceraciones en las piernas (ulcus arteriosum). La arteriosclerosis se desarrolla a lo largo de los años y puede ser asintomática durante años.
Los principales factores de riesgo clásicos de la aterosclerosis son [1–3]:
- Genética (predisposición familiar)
- Fumar
- Hipertensión arterial
- Diabetes
- Hiperlipidemia
- Hipercolesterolemia
- Síndrome metabólico
- Exposición a metales pesados (especialmente arsénico, plomo, cadmio)
- Hiperhomocisteinemia
Mientras tanto, sin embargo, los procesos inflamatorios crónicos subclínicos o las infecciones están cobrando cada vez más importancia [4–6].
La terapia de las úlceras arteriales comprende esencialmente las 3 áreas siguientes:
- Reducción de los factores de riesgo
- Terapia local de la herida
- Procedimientos de revascularización.
Elección del procedimiento de revascularización guiada por criterios
Revascularización es el término utilizado para describir los procedimientos que reparan los estrechamientos arteriales (estenosis) o salvan oclusiones. Puede distinguirse entre abierta (quirúrgica) y principalmente intervencionista. También se utilizan cada vez más formas combinadas (intervenciones híbridas). Antes de la revascularización, es necesario realizar diagnósticos específicos para crear una hoja de ruta acertada para el paciente. Aquí es donde entra en juego un diagnóstico paso a paso. Además de la elaboración de la historia clínica y los hallazgos clínicos, existe la posibilidad de elegir otros procedimientos instrumentales. Piense en la determinación del ABI (índice tobillo-brazo) y en los procedimientos ecográficos dúplex. La angiografía, ya sea angiografía por RM o angiografía por sustracción digital (ASD), suele ser obligatoria antes de la cirugía de bypass. Pero no sólo hay que definir con precisión los vasos diana antes de la operación. Como parte de la preparación anestesiológica, la resistencia del sistema cardiopulmonar debe evaluarse y, si es necesario, mejorarse antes de la operación. Otras regiones vasculares, especialmente las carótidas, también deben evaluarse preoperatoriamente mediante ecografía dúplex para prevenir un posible ictus perioperatorio.
En definitiva, las medidas de revascularización complejas son como un viaje de larga distancia, cuya extensión debe pensarse bien y prepararse muy bien.
Procedimientos de intervención: Durante mucho tiempo, la punción de una arteria mayor fue el enfoque estándar. Por ejemplo, se punzó la arteria femoral común en la ingle y se pasaron y dilataron las estenosis u oclusiones cortas con una aguja guía blanda. Mientras tanto, los vasos más pequeños de la parte inferior de la pierna también pueden puncionarse y las constricciones u oclusiones cortas pueden tratarse de forma retrógrada [7].
Los procedimientos intervencionistas pueden realizarse bajo analgosedación, lo que supone una ventaja significativa en pacientes multimórbidos.
Procedimientos quirúrgicos: La causa de una úlcera arterial suele ser un estrechamiento prolongado y/o una estenosis. Si la terapia intervencionista no es posible, entran en juego las intervenciones quirúrgicas como las tromboendarterectomías y los bypass [8]. En las trombendarterectomías se elimina el calcio intraluminal, así como la capa interna (íntima) y a veces también la parte media de la pared arterial (media).
Como material de derivación, debe darse preferencia principalmente al tejido propio del organismo, por ejemplo, la vena. El material del propio cuerpo (autólogo) tiene ventajas significativas sobre el material extraño en términos de tasas de apertura y susceptibilidad a la infección. Por otro lado, se requieren tiempos de operación más largos cuando se utiliza material autólogo.
Los procedimientos quirúrgicos -cuando están correctamente indicados- tienen tasas de apertura más elevadas que los procedimientos intervencionistas y, por lo tanto, deben priorizarse si se dispone de la experiencia necesaria.
La revascularización debe adaptarse al paciente y su objetivo es evitar una amputación mayor (por encima del tobillo) y lograr el cierre de la herida [9].
El diseño de la revascularización depende de
- Presencia de una vena de derivación adecuada
- Condiciones preexistentes del paciente
- Capacidad del paciente para ser anestesiado
- Extensión de la ulceración
Los casos prácticos 1-3 son ejemplos clínicos de opciones de revascularización.
No es sólo el paciente individual quien determina la forma de revascularización. La elección del procedimiento también depende del repertorio del terapeuta y de la institución. En la actualidad supone un considerable esfuerzo humano, económico y logístico disponer en todo momento de todas las opciones terapéuticas posibles. Así pues, la decisión no sólo depende de lo que el paciente “ponga sobre la mesa”, sino también de la experiencia local. Los pacientes con úlceras arteriales son enfermos graves con comorbilidades significativas [10].
Las revascularizaciones arteriales no son intervenciones curativas per se, sino que tienen un carácter reparador y limitado en el tiempo. Esta circunstancia no siempre es fácil de comunicar al paciente. El éxito del tratamiento de las úlceras arteriales requiere, por tanto, una intensa cooperación entre enfermeras y médicos, en la que participen distintas subespecialidades.
Mensajes para llevarse a casa
- En la edad avanzada, muchas personas luchan con una perfusión reducida en las extremidades inferiores debido al estrechamiento de las arterias. Una consecuencia temida es el desarrollo de una úlcera en la parte inferior de la pierna.
- Alrededor del diez por ciento de todos los pacientes con úlcera en la pierna sufren una úlcera arterial. El entorno de la herida muestra trastornos tróficos de la piel y los apéndices cutáneos.
- La terapia de las úlceras arteriales incluye esencialmente la reducción de los factores de riesgo, la terapia local de la herida y los procedimientos de revascularización. Se distingue entre revascularización abierta (quirúrgica) y revascularización intervencionista primaria. También se utilizan cada vez más las intervenciones híbridas.
Literatura:
- Heneghan HM, Sultan S: Homocisteína, el colesterol del siglo XXI. Impacto de la hiperhomocisteinemia en la permeabilidad y la supervivencia sin amputación tras la intervención por isquemia crítica de las extremidades. J Endovasc Ther 2008; 15(4): 399-407.
- Selvin E, Erlinger TP: Prevalencia y factores de riesgo de la enfermedad arterial periférica en Estados Unidos: resultados de la Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición, 1999-2000. Circulation 2004; 110(6): 738-743.
- Middeke M: Entwicklung, Diagnose und Prävention der Arteriosklerose [Desarrollo, diagnóstico y prevención de la arteriosclerosis]. Dtsch Med Wochenschr 2019; 144(5): 293.
- Raggi P, et al: Papel de la inflamación en la patogénesis de la aterosclerosis e intervenciones terapéuticas. Aterosclerosis 2018; 276: 98-108.
- Wolf D, Ley K: Inmunidad e inflamación en la aterosclerosis. Circ Res 2019; 124(2): 315-327.
- Hemmat N, et al: Infección vírica y aterosclerosis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2018; 37(12): 2225-2233.
- Dominguez A3rd, et al: Terapia endovascular para la isquemia crítica de las extremidades. Expert Rev Cardiovasc Ther 2015; 13(4): 429-444.
- Farber A, et al: Investigadores de BEST-CLI. Cirugía o terapia endovascular para la isquemia crónica potencialmente mortal de las extremidades. N Engl J Med 2022 Nov 7. doi: 10.1056/NEJMoa2207899.
- Wang J, et al: Intervenciones vasculares percutáneas frente a cirugías de bypass en pacientes con isquemia crítica de las extremidades: un metaanálisis exhaustivo. Ann Surg 2018; 267(5): 846-857.
- Ciocan RA, et al: Patrón demográfico y de comorbilidad de los pacientes con isquemia crítica de las extremidades. Folia Med (Plovdiv) 2017; 59(1): 14-22.
DERMATOLOGIE PRAXIS 2022; 32(6): 12–16
