Opciones de tratamiento quirúrgico de la paraplejia

Un breve resumen de las opciones de tratamiento quirúrgico de las lesiones traumáticas de la columna vertebral, los tumores espinales y los cambios degenerativos con síntomas parapléjicos.

La paraplejia es siempre un gran reto para el equipo interdisciplinar de tratamiento. Desde el punto de vista quirúrgico, el objetivo es aliviar la médula espinal de la forma más rápida, completa y suave posible y, si es necesario, restablecer la estabilidad de la columna vertebral para crear unas condiciones favorables para la rehabilitación posterior. El artículo ofrece un breve resumen de las opciones de tratamiento quirúrgico de las lesiones traumáticas de la columna vertebral, los tumores medulares y los cambios degenerativos con síntomas parapléjicos.

La paraplejia es una parálisis resultante de un daño incompleto o completo de la médula espinal o la cauda equina, con pérdida de funciones motoras, sensoriales y vegetativas. Estas lesiones pueden provocar tetra- o paraparesia (parálisis incompleta) o -plejía (parálisis completa) según el nivel. Inicialmente se produce una parálisis motora flácida, el llamado “shock espinal”, más tarde las parálisis se vuelven espásticas. Además, hay alteraciones de la función urogenital y rectal. El daño completo del cono medular o de la cauda equina provoca una parálisis flácida permanente.

La paraplejia suele estar causada por daños en la médula espinal debidos a una lesión traumática o un tumor, en ocasiones también por cambios degenerativos en la columna vertebral. Mientras que las lesiones traumáticas de la columna vertebral en la mayoría de los casos conducen inmediatamente a la aparición de los correspondientes déficits neurológicos, en el caso de una neoplasia pueden desarrollarse síntomas graduales a lo largo de un periodo de tiempo más prolongado, que finalmente suelen agravarse de forma aguda en el contexto de una descompensación. Lo mismo puede observarse en los cambios degenerativos, donde, por ejemplo, una estenosis espinal cervical de alto grado provoca síntomas agudos de paraplejia tras un traumatismo menor. En estos casos, es necesario reaccionar con rapidez y el paciente debe ser aclarado neurológica y neurorradiológicamente sin demora.

Tratamiento quirúrgico de las lesiones parapléjicas

Las intervenciones quirúrgicas para un síndrome parapléjico tienen dos objetivos: Por un lado, la descompresión completa de la médula espinal para evitar el deterioro neurológico secundario y permitir una mejor recuperación, y por otro, la estabilización de la columna vertebral para restaurar su capacidad de carga y función normales. En caso de parálisis completa, los déficits neurológicos existentes ya no suelen poder revertirse con medidas quirúrgicas. Sin embargo, también en este caso la inestabilidad residual debida al estiramiento y la compresión del mieloma puede causar más daños secundarios, que se manifiestan clínicamente sobre todo por un nivel ascendente de parálisis. Restablecer la estática y la estabilidad de carga de la columna vertebral es también un requisito previo para una rehabilitación precoz eficaz que evite los problemas asociados al confinamiento prolongado en cama, como la neumonía, las úlceras por presión, el desacondicionamiento muscular, las contracturas y los episodios tromboembólicos. Además, una estabilización satisfactoria a menudo puede mejorar significativamente la situación de dolor y reducir la necesidad de analgésicos [1].

En principio, hoy en día se recomienda el tratamiento quirúrgico precoz (nivel de evidencia 2c) [2]. Tras los cuidados agudos, los pacientes con paraplejia deben ser trasladados lo antes posible a una institución especializada con la experiencia necesaria en la rehabilitación de parapléjicos.

Lesiones traumáticas de la columna vertebral

La paraplejia traumática suele producirse en pacientes politraumatizados que requieren una atención interdisciplinar especializada. Las lesiones traumáticas de la columna vertebral pueden conducir directamente a la paraplejia en caso de daño estructural directo en el mieloma, por un lado, pero por otro los síntomas neurológicos también pueden aparecer con retraso cuando la médula espinal sufre un daño secundario, por ejemplo debido a inestabilidad o hemorragia.

La paraplejia puede clasificarse en función de su gravedad según la clasificación ASIA (Tab. 1) [3]. Las lesiones parapléjicas incompletas (ASIA B-D) suelen requerir tratamiento quirúrgico si hay indicios de compresión o inestabilidad del mieloma. Del mismo modo, debe elegirse un abordaje quirúrgico en caso de parálisis tras un intervalo libre, de parálisis ascendente (progresiva), de lesión medular abierta, de inestabilidad ósea o disco-ligamentosa o de luxación [4]. Sin embargo, no existen recomendaciones basadas en pruebas. Los aspectos de enfermería (por ejemplo, agitación o falta de cooperación en el caso de lesiones craneoencefálicas) también deben incluirse en la indicación. Si la perfusión del mieloma se ve comprometida por la compresión, por ejemplo por una compresión de la arteria espinal anterior (la llamada “lesión de ojos de serpiente” en la IRM ponderada en T2), el pronóstico empeora [5].

El tratamiento quirúrgico se lleva a cabo según los principios de la descompresión microquirúrgica combinada con la reducción, el enderezamiento y la estabilización. No se requiere descompresión para las fracturas inestables sin compresión residual de las estructuras neurales, por ejemplo, la mayoría de las fracturas de la dorsal. (Fig.1). Por lo demás, los fragmentos óseos, las partes rotas o prolapsadas de los discos intervertebrales y los hematomas en el canal medular se eliminan bajo el microscopio quirúrgico, se reconstruye la duramadre si es necesario, se reducen los cuerpos vertebrales desplazados y, siempre que sea posible, se fijan de forma estable a la carga para permitir una movilización precoz sin ortesis. (Fig.2). La monitorización electrofisiológica intraoperatoria con potenciales evocados (MEP y SSEP) se utiliza ahora a menudo como estándar, pero su posible beneficio sigue siendo controvertido en la literatura [6]. En el pasado, la columna cervical se trataba principalmente desde la parte anterior mediante osteosíntesis con placas y la columna torácica o lumbar se estabilizaba desde la parte dorsal mediante un sistema de fijación, pero hoy en día la técnica quirúrgica depende de la localización y la extensión del daño. Los abordajes combinados anterior y dorsal son cada vez más frecuentes.

Tumores espinales

Los tumores pueden destruir directamente la médula espinal (tumores intramedulares, por ejemplo ependimomas o astrocitomas), dañarla aumentando la presión (tumores extramedulares principalmente intraespinales, por ejemplo meningiomas, schwannomas o metástasis) o afectarla provocando inestabilidad o fractura patológica del cuerpo vertebral (principalmente tumores de crecimiento osteolítico del esqueleto axial como las metástasis). En todos estos casos, pueden desarrollarse síntomas parapléjicos agudos, subagudos o que aumentan lentamente. A menudo, cuando el tumor crece lentamente, los pacientes apenas notan molestias durante mucho tiempo porque el mieloma se desplaza y comprime lentamente y puede adaptarse. En cuanto alcanza el límite de su capacidad compensatoria, se producen rápidamente déficits graves hasta la paraplejia o la tetraplejia.

Las opciones de tratamiento disponibles dependen del tipo, la localización y el comportamiento de crecimiento del tumor. La situación general del paciente también debe tenerse en cuenta a la hora de planificar la terapia. En principio, debe aspirarse a una operación que preserve las funciones. Deben evitarse los déficits neurológicos adicionales causados por la terapia. En el caso de los tumores torácicos, las raíces nerviosas segmentarias pueden sacrificarse si es necesario en favor de la radicalidad, ya que aquí sólo se produce pérdida de sensibilidad en zonas circunscritas. Los procedimientos cervicales y lumbares están generalmente prohibidos. Aquí se intentará dejar intactas las estructuras neuronales, aunque haya que hacer sacrificios en términos de radicalidad. El desarrollo interdisciplinar de un concepto de terapia multimodal (oncología, neurocirugía, ortopedia, radiooncología, patología) tiene una importancia central.

Por lo general, los tumores intraespinales pueden operarse mediante abordajes microquirúrgicos para preservar la estabilidad (Fig. 3). Para los tumores intramedulares, se realiza una mielotomía con posterior resección microquirúrgica. La mejora de las técnicas de neuromonitorización puede ser útil para preservar las estructuras críticas durante la cirugía [7]. En el caso de los tumores extramedulares, la lesión se visualiza desde el polo craneal hasta el caudal, se reduce centralmente su volumen con un aspirador de ultrasonidos y, a continuación, se desvasculariza circularmente y se diseca. En el caso de los tumores que afectan al cuerpo vertebral y a las estructuras paraespinales, debe decidirse si éstos pueden resecarse de forma curativa en el tejido sano. Debe aspirarse a una resección oncológica “en bloque” de este tipo en el caso de tumores espinales malignos primarios como sarcomas o metástasis solitarias de tumores primarios de pronóstico favorable. Esto requiere a menudo una operación denominada de 360° con acceso dorsal y ventral combinado y la posterior reconstrucción y estabilización de la columna vertebral [8]. Si esto no es posible o aconsejable, por ejemplo en caso de crecimiento difuso con infiltración de las estructuras neurales (Fig. 4) o en caso de una situación general paliativa, la médula espinal se alivia quirúrgicamente y el tejido tumoral se reseca si es posible. Si la estabilidad de la columna vertebral está deteriorada o en peligro debido a la arrosión de las estructuras óseas, se realiza al mismo tiempo una estabilización (Fig. 5) . Posteriormente, se busca el control del tumor mediante radio y/o quimioterapia. Los modernos implantes de carbono/PEEK, que provocan pocos artefactos en la IRM y la TC, facilitan el seguimiento y la radioterapia posterior.

Cambios degenerativos

Los cambios degenerativos de la columna vertebral son frecuentes, pero en general sólo en raras ocasiones son responsables de paraplejia. Suelen diagnosticarse y tratarse antes de que pueda producirse una compresión medular de alto grado. Sin embargo, por ejemplo, en el caso de una gran hernia discal con compresión del mieloma (Fig. 6) o de la cauda equina, así como en el caso de una estenosis preexistente del canal espinal cervical junto con un traumatismo (Fig. 6), inestabilidad o una hernia discal más pequeña, pueden aparecer síntomas parapléjicos agudos. En pacientes de edad avanzada, los síndromes parapléjicos pueden deberse a un traumatismo adicional, a menudo sólo leve, en un canal espinal cervical degenerativamente estrecho sin presencia de lesiones óseas [9]. En estos casos, que representan alrededor del 10% de todas las lesiones medulares, la decisión de una terapia conservadora o quirúrgica debe tomarse individualmente para cada paciente; no existen algoritmos de tratamiento basados en la evidencia [10]. En particular, el momento óptimo para la intervención quirúrgica tampoco está claro, aunque estudios aislados han demostrado los beneficios de una pronta descompresión de las estructuras neurales [11]. Desgraciadamente, los cursos prolongados y crónicos son frecuentes en pacientes de edad avanzada.

Outlook

Aún no es posible influir en los daños causados al mieloma por compresión o laceración mediante una intervención quirúrgica. Aquí es donde entra en juego la rehabilitación, que ha progresado significativamente en la última década. En particular, se reconoció la importancia de la rehabilitación temprana. La capacidad regenerativa y la plasticidad de la médula espinal son hoy objeto de una intensa actividad investigadora. La comprensión de los mecanismos que controlan los procesos de reparación en el sistema nervioso central ha mejorado mucho en los últimos 20 años. En particular, la proteína inhibidora del crecimiento nervioso Nogo-A y su receptor NgR1, pero también otros mecanismos, limitan la capacidad regenerativa en el sistema nervioso central. Se han desarrollado varios enfoques experimentales para superar estas limitaciones [12]. Si es posible influir favorablemente en el potencial regenerativo del mieloma tras una lesión, esto mejoraría significativamente el pronóstico de muchos pacientes. Otro campo de investigación prometedor es el de la terapia con células madre. La sustitución de las células nerviosas y gliales perdidas y la recuperación funcional pueden lograrse mediante el trasplante quirúrgico de células madre o progenitoras de diversos orígenes, como tejido fetal humano, líneas celulares modificadas genéticamente y células madre embrionarias o somáticas (adultas) [13]. Un reciente estudio multicéntrico, también en Suiza, con trasplante intramedular de células madre neurales humanas multipotentes en pacientes con lesiones de la médula espinal cervical y torácica demostró que este método es seguro y puede realizarse sin riesgo de deterioro neurológico, aunque los resultados a largo plazo aún están pendientes [14]. Además de la investigación básica, también debe ampliarse la investigación traslacional con el fin de desarrollar nuevos y prometedores métodos terapéuticos para estos pacientes gravemente afectados.

Mensaje para llevar a casa

El tratamiento quirúrgico de las lesiones parapléjicas tiene como objetivo eliminar microquirúrgicamente la compresión de las estructuras neurales que aún existe en la mayoría de los casos y, si es necesario, restablecer la estabilidad de la columna vertebral.
Las lesiones parapléjicas incompletas con compresión residual, el inicio de la parálisis tras un intervalo libre, los déficits neurológicos ascendentes y las lesiones medulares inestables o abiertas suelen requerir tratamiento quirúrgico.
El restablecimiento quirúrgico de la estabilidad y la función de la columna vertebral es un requisito previo para una movilización rápida en el curso de la rehabilitación posterior.

Literatura:

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