Oxígeno en terapia aguda

En la hipoxemia se reduce la presión parcial de oxígeno o el contenido de oxígeno en la sangre arterial, mientras que en la hipoxia hay un suministro insuficiente de oxígeno a los tejidos y órganos. La hipoxia tisular puede dividirse en hipoxémica, anémica, estancada e histotóxica (por ejemplo, envenenamiento por cianuro). La hipoxemia suele diagnosticarse en adultos por una presión parcial de oxígeno, _PaO2 <60 mmHg y una SaO ₂ <90%.

En la hipoxemia se reduce la presión parcial de oxígeno o el contenido de oxígeno en la sangre arterial, mientras que en la hipoxia hay un suministro insuficiente de oxígeno a los tejidos y órganos. La hipoxia tisular puede dividirse en hipoxémica, anémica, estancada e histotóxica (por ejemplo, envenenamiento por cianuro). La hipoxemia suele definirse en adultos para una presión parcial de oxígeno, _PaO2 <60 mmHg y una _SaO2 <90% [1].

La oxigenoterapia se utiliza para corregir la hipoxia hipoxémica, que se produce cuando se reduce la presión parcial de oxígeno en la sangre. Esto puede deberse a una estancia a gran altitud, una derivación derecha/izquierda, inhomogeneidades pronunciadas de ventilación/perfusión en los pulmones, alteraciones de la difusión o hipoventilación alveolar (tab. 1).

La “insuficiencia respiratoria tipo 1” con presión parcial de oxígeno _(PaO2) baja y presión parcial de dióxido de carbono _(PaCO2) normal o baja se debe a una hipoxia hipoxémica en el sentido de insuficiencia respiratoria hipoxémica. La insuficiencia respiratoria hipercápnica (insuficiencia respiratoria de tipo 2) se produce cuando la _paCO2 está elevada ≥45 mmHg, con posibles valores consecutivos disminuidos de _SaO2 y _pO2.

Importante: Deben identificarse y tratarse las causas subyacentes de la hipoxemia. El oxígeno debe administrarse para tratar la hipoxemia y no la dificultad respiratoria.

Para la práctica

• Además de la oxigenoterapia, las medidas generales como el posicionamiento para mejorar la oxigenación son útiles en la hipoxemia aguda. En algunos pacientes, una posición erguida de la parte superior del cuerpo puede producir una mejora de la oxigenación. Se ha descrito insuficiencia respiratoria aguda en personas con obesidad mórbida (IMC >50 ^kg/m2) cuando están tumbadas [2].
• No existen ECA que demuestren un efecto positivo de la posición prona en pacientes hipoxémicos despiertos y con respiración espontánea. Hasta la creación de esta directriz, existían series de casos individuales para pacientes con COVID-19 que describían un efecto positivo (“autopronación”).
• Para el tratamiento y la prevención del síndrome de compresión de la vena cava, las mujeres embarazadas con hipoxemia deben adoptar una posición lateral izquierda.
• En caso de dificultad respiratoria sin hipoxemia, en los cuidados paliativos se utilizan en primer lugar medidas no farmacológicas: ejercicios de relajación, enfriamiento de la cara, corrientes de aire a través de un ventilador manual y ayudas para caminar.
• El uso de opiáceos para la dificultad respiratoria ha sido bien estudiado y es una medicación de eficacia probada para la dificultad respiratoria sin hipoxemia.

Oxigenoterapia

El oxígeno es un medicamento y sólo debe prescribirse cuando esté indicado. Todavía no se dispone de datos precisos sobre la frecuencia con la que se utiliza el oxígeno en la medicina de urgencias y agudos en Alemania [3]. Hasta la fecha, se han publicado numerosos ensayos controlados aleatorios y revisiones sistemáticas sobre las áreas objetivo de la oxigenoterapia. La mayoría de los ensayos aleatorizados han comparado la normoxemia frente a los rangos objetivo de oxígeno normales (hipoxemia). No existen ensayos aleatorizados de hipoxemia permisiva Me en adultos, por lo que sigue sin estar claro en qué límite inferior de hipoxia resulta clínicamente útil la oxigenoterapia. En medicina aguda, el oxígeno se sigue utilizando en Alemania de forma bastante acrítica debido a la falta de una directriz, por ejemplo en pacientes con dificultad respiratoria sin presencia de hipoxemia. Aunque desde hace muchos años existe una directriz S3 sobre la oxigenoterapia a largo plazo, este año se ha publicado por primera vez una directriz S3 en alemán sobre el oxígeno en la situación aguda en adultos [4].

Evaluación clínica de la hipoxemia

Al evaluar a los pacientes con dificultad respiratoria, deben determinarse, además de la saturación de oxígeno, la frecuencia respiratoria, el pulso, la tensión arterial, la temperatura y el nivel de consciencia.

El examen clínico del paciente crítico debe basarse, entre otras cosas, en el “ABC” de la medicina de urgencias (A de vía aérea [airway], B de ventilación [breathing], C de circulación [circulation]) [5]. Las siguientes variables fisiológicas deben recogerse durante la evaluación inicial de los pacientes con dificultad respiratoria y durante la observación posterior de los pacientes con oxígeno:

• Saturación de oxígeno
• Frecuencia respiratoria
• Estado de consciencia (por ejemplo, clasificado como ACVPU: alerta, confuso, responde verbalmente, responde al dolor, no responde).
• Tensión arterial sistólica
• Temperatura
• Frecuencia cardiaca

Los llamados sistemas de seguimiento y activación son puntuaciones de signos vitales que sirven como sistema de alerta temprana de cambios incipientes o relevantes. Un ejemplo es la Puntuación Nacional de Alerta Temprana (NEWS2) [6]. En el sistema NEWS2, se asignan puntos a los 6 signos vitales anteriores y, además, a la presencia de oxigenoterapia. La puntuación total NEWS2 puede oscilar entre 0 y 20 puntos, definiéndose a los pacientes clínicamente estables como aquellos con una puntuación inferior a 5. Además de evaluar la estabilidad del paciente, los sistemas de seguimiento y disparo no han demostrado superioridad en cuanto a los resultados clínicos relevantes para el paciente en las revisiones sistemáticas.

Importante: La pulsioximetría debe estar disponible en todas las situaciones clínicas en las que se utilice oxígeno con fines médicos y debe utilizarse regularmente para controlar la oxigenoterapia.

Para la práctica: En la rutina clínica, para los análisis de gases en sangre arterial o capilar, es útil registrar la saturación pulsoximétrica en el momento de la recogida de la muestra en paralelo a la saturación arterial. En caso de grandes desviaciones entre _{la SpO2} y _{la SaO2}, se recomienda una comprobación de plausibilidad. Si la saturación de oxígeno de un paciente está por debajo del rango objetivo prescrito, compruebe primero si hay errores en el sistema de oxígeno y en la pulsioximetría (por ejemplo, en la señal del sensor). Los dispositivos con visualización de la curva del pulso (pletismografía) o visualización de la calidad de la señal son útiles para evaluar la pulsioximetría. La determinación de _{la SpO2} es útil de forma repetitiva en todos los pacientes en tratamiento con _O2. En pacientes con factores de riesgo, también puede estar indicada la monitorización pulsoximétrica continua. La pulsioximetría puede sobrestimar la saturación de oxígeno en pacientes debido a la influencia del color oscuro de la piel o en las crisis drepanocíticas. El umbral de activación para la realización de análisis de gases en sangre debe fijarse más bajo para los pacientes con un color de piel más oscuro. Es útil formar al personal médico sobre la interpretación y las limitaciones de la pulsioximetría. En combinación con otras constantes vitales (especialmente la frecuencia respiratoria), la pulsioximetría proporciona una importante evaluación pronóstica, especialmente de los pacientes hospitalizados (por ejemplo, la puntuación NEWS2) y sometidos a oxigenoterapia (por ejemplo, el índice ROX).

Los análisis de gases en sangre para monitorizar la oxigenoterapia deben realizarse en condiciones de hospitalización en los siguientes grupos de pacientes:

• pacientes en estado crítico, por ejemplo, en shock o con trastornos metabólicos
• Pacientes ventilados
• Pacientes con hipoxemia grave (más de 6 l _O2/min, o _FiO2 superior a 0,4)
• Pacientes con riesgo de hipercapnia (por ejemplo, EPOC, asma grave, obesidad con IMC >40 ^kg/m2)
• Pacientes sin una señal fiable de pulsioximetría

Para los pacientes estables fuera de las indicaciones mencionadas, no debe realizarse la determinación rutinaria de los gases sanguíneos.

Importante:

• No es necesario realizar análisis rutinarios de gases en sangre en pacientes estables sin enfermedad crítica ni riesgo de hipercapnia. Esto se aplica siempre que se mantenga un caudal de oxígeno de 6 l/min (resp. _FiO2 >0,4) no se supera.

• En pacientes con riesgo de hipercapnia, los análisis de gases en sangre arterial o arterializada están indicados en condiciones de hospitalización.
• Los análisis de gases sanguíneos a partir de sangre capilar arterializada en el lóbulo de la oreja pueden utilizarse en el ámbito hospitalario para evaluar a los pacientes fuera de las unidades de cuidados intensivos.

Consejo práctico

Se recomienda una norma para el análisis de gases en sangre capilar. Para la preparación de los análisis de gases sanguíneos capilares, se aplican al menos 5 minutos de flujo constante de _O2, al menos 10 minutos de hiperemia y al menos 15 minutos de reposo físico [7].

Tanto el análisis de gases en sangre capilar como la pulsioximetría pueden subestimar la saturación arterial de oxígeno. Si la _SpO2 y la _SaO2 se miden al mismo tiempo, la oxigenoterapia debe basarse en la mayor de las dos lecturas o debe realizarse un análisis de gases en sangre arterial.

Los análisis de gases en sangre venosa no deben utilizarse para controlar la oxigenoterapia. Los análisis de gases en sangre venosa sólo pueden excluir la hipercapnia a una _pvCO2 <45 mmHg.

Prescripción de oxígeno

El oxígeno debe ser utilizado, vigilado y controlado por personal formado en el campo de la oxigenoterapia. Los pacientes deben ser informados sobre la oxigenoterapia. Las cánulas nasales deben utilizarse principalmente para _caudales bajos de O2 (es decir, <6 l/min), alternativamente las máscaras venturi de oxígeno bajo. Las cánulas/sondas nasales y las máscaras venturi son las preferidas para la aplicación de oxígeno en cuidados intensivos. Al utilizar máscaras venturi, deben respetarse los caudales _mínimos de O2 según la información del fabricante. No utilice máscaras faciales simples o máscaras de depósito si existe riesgo de hipercapnia y si los caudales de oxígeno son inferiores a 5 l/min.

El oxígeno debe ser prescrito por un médico para cada paciente hospitalizado, especificando un rango objetivo de saturación de oxígeno (Tab. 2) . Al prescribir el sistema de administración (sonda nasal/gafas, mascarilla, mascarilla venturi, mascarilla de depósito, alto flujo, etc.), deben tenerse en cuenta la demanda de _O2, el patrón respiratorio, es decir, la frecuencia respiratoria, la profundidad de la respiración, la apertura de la boca y el riesgo de hipercapnia [8]. El tratamiento con oxígeno debe ser ordenado por un médico. Es conveniente que la orden incluya el tipo de uso, la cantidad de oxígeno, los intervalos objetivo de saturación y los intervalos de monitorización (Fig. 1). En una situación de emergencia, el oxígeno debe administrarse sin una prescripción formal y documentarse posteriormente por escrito. Cada vez que se prescriba oxígeno, debe ser reevaluado por médicos o personal especialmente formado. Durante la oxigenoterapia, deben comprobarse las constantes vitales al menos cada 6 horas. Con caudales superiores a 6 l/min y bajo oxígeno de alto flujo (HFNC), se recomienda una monitorización continua de _{la SpO2}, el pulso y la frecuencia respiratoria, así como una estrecha vigilancia de otros signos vitales (nivel de consciencia, presión sanguínea, temperatura corporal).

Rango objetivo de la oxigenoterapia

El rango objetivo de la oxigenoterapia aguda para pacientes no ventilados sin riesgo de hipercapnia debe situarse entre el 92% y el 96% de saturación pulsoximétrica (figs. 2 y 3). En caso de una saturación de oxígeno inferior al 92%, es razonable iniciar o aumentar la oxigenoterapia en pacientes sin riesgo de hipercapnia. Por encima de una saturación del 96%, la interrupción o reducción de la oxigenoterapia está indicada en estos pacientes. Los valores de saturación de oxígeno objetivo anteriores se aplican en reposo. En pacientes agudamente enfermos, pueden tolerarse valores por debajo del rango objetivo durante un breve periodo de tiempo en caso de esfuerzo o tos si la saturación de oxígeno vuelve al rango objetivo rápidamente después del suceso (normalmente en menos de 1 minuto). Para todos los pacientes en oxigenoterapia, las tarjetas de oxígeno son útiles para marcar el rango objetivo _{de SpO2} junto a la cama.

La oxigenoterapia para pacientes agudamente enfermos, no ventilados y con riesgo de hipercapnia (por ejemplo, EPOC) debe administrarse con una saturación pulsoximétrica objetivo del 88-92%. En esta situación, la oxigenoterapia no debe realizarse o debe reducirse si la saturación es superior al 92% y sólo debe iniciarse si la saturación es inferior al 88%.

En pacientes ventilados, debe aspirarse a una saturación arterial de oxígeno del 92% al 96%. Además de las mediciones de gases en sangre arterial, debe utilizarse la medición pulsoximétrica de la saturación de oxígeno para controlar la administración de oxígeno si la concordancia es aceptable (desviación de hasta el 2%) y en el entorno preclínico.

Los pacientes que no alcancen una _SpO2 del 92% a pesar de flujos de más de 6 litros de oxígeno por minuto deben ser evaluados inmediatamente por un médico con experiencia en el diagnóstico y tratamiento de pacientes con insuficiencia respiratoria aguda o pacientes en estado crítico.

Consejo práctico

En los pacientes con EPOC marcadamente hipercápnicos e hipoxémicos con exacerbación, la VNI es una opción de tratamiento importante en la terapia aguda. En el edema pulmonar cardíaco con hipoxemia grave _(FiO2 >0,4 o >6 l/min) bajo oxigenoterapia convencional, la VNI, la CPAP y la HFNC son alternativas terapéuticas útiles. La HFNC no parece ser inferior a la VNI en la hipercapnia moderada.

Oxigenoterapia para grupos especiales de pacientes

Monóxido de carbono: En caso de intoxicación por monóxido de carbono, debe administrarse oxígeno al 100% o ventilación con O2 al 100% inmediatamente y durante un máximo de 6 horas, independientemente de la saturación de oxígeno _(SpO2 ). En casos de intoxicación grave por monóxido de carbono (por ejemplo, con alteración persistente de la consciencia), puede administrarse oxigenoterapia hiperbárica. Para la evaluación de la intoxicación por monóxido de carbono y la determinación del monóxido de carbono unido a la hemoglobina (CO-Hb), resulta útil un análisis de gases en sangre. A estos efectos, es irrelevante que esta muestra de sangre sea venosa, arterial o capilar. En la intoxicación por monóxido de carbono, el tratamiento inmediato con altas dosis de oxígeno es útil hasta 6 horas, independientemente de la saturación de oxígeno. 80 Volver al índice _{La terapia} con altas dosis de O2 también puede administrarse mediante VNI/CPAP, mascarillas o HFNC, no sólo a través de la sonda. A excepción de la intoxicación por monóxido de carbono, los intervalos objetivo habituales de saturación de oxígeno (92 a 96% o 88 a 92% para el riesgo de hipercapnia) son razonables para otras intoxicaciones con administración de oxígeno [3].

Fase prehospitalaria: En el entorno prehospitalario, debe administrarse oxígeno con un rango _objetivo de SpO2 de 92 a 96% (o de 88 a 92% en pacientes con riesgo de hipercapnia). El oxígeno sólo debe administrarse en dosis elevadas (100% o 15 l/min) si no puede obtenerse una _{saturación de} O2 fiable mediante pulsioximetría fuera del hospital y el paciente se encuentra en estado crítico (por ejemplo, durante la reanimación).

Si la señal de la medición de _SpO2 no es fiable o no está disponible, administre oxígeno como si no dispusiera de pulsioxímetro. Salvo en situaciones críticas (por ejemplo, durante la reanimación), la pulsioximetría es útil para la evaluación antes de administrar oxígeno, incluso en el ámbito prehospitalario. La nebulización de fármacos con oxígeno como propulsor en la fase prehospitalaria debe evitarse o limitarse en el tiempo en pacientes con riesgo de hipercapnia (K3). Se recomienda disponer de los siguientes _dispositivos de administración de O2 en el entorno prehospitalario: Mascarilla _{con depósito de} O2 (para oxigenoterapia de alta concentración); cánulas nasales, mascarillas venturi y sistemas de administración de O2 para pacientes tras traqueotomía o laringectomía, si procede. Un pulsioxímetro portátil para la evaluación de la hipoxemia y la valoración inicial es esencial en el entorno prehospitalario y una fuente de oxígeno portátil es una parte útil del kit de emergencia para pacientes en estado crítico o con dificultad respiratoria. En el ámbito prehospitalario, suele faltar la posibilidad de realizar análisis de gases en sangre, por lo que es importante el reconocimiento clínico de los pacientes con riesgo de hipercapnia.

Reanimación cardiopulmonar: Debe utilizarse el mayor flujo de oxígeno posible durante la reanimación cardiopulmonar. Cuando se reanude la circulación espontánea y pueda monitorizarse de forma fiable la saturación de oxígeno, debe aspirarse a un rango de saturación objetivo de 92 a 96%.

Debe utilizarse una _FiO2 de 1,0 para la ventilación durante la reanimación cardiopulmonar.

Pacientes infecciosos: El tratamiento con oxígeno de los pacientes adultos con enfermedades infecciosas transmisibles por aerosoles (por ejemplo, SARS-CoV-2) debe seguir los mismos principios e intervalos objetivo que para otros pacientes con hipoxemia.

Cefalea en racimos: En pacientes con cefalea en racimos, debe administrarse oxígeno a un flujo de al menos 12 l/min durante al menos 15 minutos mediante una mascarilla con depósito.

Procedimientos de sedación con respiración espontánea: En todos los procedimientos con sedación con el objetivo de mantener la respiración espontánea, la saturación de oxígeno debe monitorizarse continuamente de forma pulsoximétrica antes y durante el procedimiento y en la fase de recuperación. En todos los procedimientos con sedación y el objetivo de preservar la respiración espontánea, si se produce hipoxemia _(SpO2 <92% o 88% si existe riesgo de insuficiencia respiratoria hipercápnica), debe evaluarse la presencia de hipoventilación y administrar oxígeno como parte de un enfoque multimodal.

Consejo práctico

La monitorización pulsoximétrica continua es útil en todos los procedimientos con sedación para detectar la hipoxemia frecuente. La hipoxemia bajo sedación suele estar causada por la hipoventilación. La oxigenoterapia para procedimientos con sedación tiene los mismos rangos objetivo _(SpO2 de 92 a 96% o de 88 a 92% para pacientes con riesgo de hipercapnia) que para otras afecciones. La administración de oxígeno por sí sola suele ser insuficientemente eficaz en la hipoxemia bajo sedación y son útiles las medidas adicionales para corregir la hipoventilación.

Oxigenoterapia de alto flujo: En pacientes hospitalizados con insuficiencia respiratoria hipóxica aguda sin hipercapnia, la oxigenoterapia mediante oxígeno de alto flujo debe iniciarse con 6 l _O2/min a través de cánula nasal/máscara y una saturación de oxígeno de <92%. Los pacientes con oxigenoterapia de alto flujo deben ser reevaluados de cerca y deben establecerse criterios de interrupción de la HFNC.

Resumen

El oxígeno es un medicamento y sólo debe ser prescrito por un médico para las indicaciones adecuadas. La oxigenoterapia debe documentarse por escrito, controlarse regularmente y reevaluarse. Los rangos objetivo de saturación de oxígeno dependen del riesgo de hipercapnia y del estado de la ventilación. Más de una cuarta parte de los pacientes hospitalizados agudos con hipoxemia muestran simultáneamente hipercapnia en el análisis de gases en sangre. El rango objetivo de oxígeno debe determinarse para cada paciente agudamente enfermo. Para los pacientes con respiración espontánea sin riesgo de hipercanopia, el intervalo objetivo es de _SpO2 92 a 96% (saturación medida periféricamente). Para los pacientes con riesgo de hipercapnia, el rango objetivo _{de SpO2} es del 88 al 92%. Para los pacientes ventilados, se recomienda una saturación arterial de oxígeno entre 92 y 96%. Con unas pocas excepciones (intoxicación por CO, medidas de reanimación, cefalea en racimos), los intervalos objetivo se aplican a todos los pacientes adultos que reciben oxigenoterapia para la hipoxemia aguda y no difieren entre diagnósticos individuales.

La nueva directriz S3 “Oxigenoterapia en la hipoxemia aguda del adulto” es la primera directriz en lengua alemana sobre este tema. La directriz ofrece una visión general de los sistemas de administración de oxígeno existentes y formula recomendaciones para su selección en función de la seguridad y la comodidad del paciente. El oxígeno de alto flujo se sugiere para pacientes que necesitan más de 6 litros de _O2 por minuto para alcanzar el rango objetivo. Los pacientes con oxígeno de alto flujo deben entonces ser monitorizados continuamente.

No es necesaria la humidificación para la oxigenoterapia de corta duración y de baja dosis. Cuando se interrumpe la oxigenoterapia, interviene el riesgo de hipercapacidad debido a una posible hipoxemia de rebote. Se recomienda una reevaluación a las pocas semanas del alta para los pacientes a los que no se les puede retirar el oxígeno durante el tratamiento hospitalario y a los que se les prescribe _O2 para uso domiciliario. En este caso, debe comprobarse si persiste la indicación de oxigenoterapia a largo plazo.

Mensajes para llevarse a casa

• El oxígeno debe ser prescrito por un médico para cada paciente hospitalizado, especificando un rango objetivo de saturación de oxígeno.
• Deberá existir documentación escrita de la oxigenoterapia.
• En pacientes estables y sin factores de riesgo, no debe realizarse la determinación rutinaria de gases en sangre.
• El rango objetivo de la oxigenoterapia aguda para pacientes no ventilados sin riesgo de hipercapnia debe ser una saturación pulsoximétrica de
  entre el 92% y el 96%.
• Para los pacientes con riesgo de hipercapnia, un rango objetivo más bajo de
  88-92% de saturación de oxígeno bajo _{terapia de} O2 médicamente razonable.

Literatura:

1. Holmberg MJ, Nicholson T, Nolan JP, et al: Objetivos de oxigenación y ventilación tras una parada cardiaca: revisión sistemática y metaanálisis. Resuscitation 2020; 152: 107-115.
2. Rudolf M, Turner JA, Harrison BD, et al: Cambios en los gases sanguíneos arteriales durante y después de un periodo de respiración con oxígeno en pacientes con insuficiencia respiratoria crónica hipercápnica y en pacientes con asma. Clin Sci (Lond) 1979; 57(5): 389-396.
3. Joean O, Klooster MPV, Kayser MZ, et al.: Un estudio transversal en tres hospitales alemanes sobre las características de la oxigenoterapia. J Pneumologie 2022; 76(10): 697-704.
4. Gottlieb J, Capetian P, Fühner T, et al: Directriz S3: Oxígeno en terapia aguda en adultos. AWMF número de registro 020-021; www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/020-021l_S3_Sauerstoff-in-der-Akuttherapie-beim-Erwachsenen_2021-06.pdf (último acceso: 12.07.2023).
5. Cranston JM, Crockett A, Currow D: Oxigenoterapia para la disnea en adultos. Cochrane Database Syst Rev 2008; 3: CD004769.
6. Médicos RCo. National Early Warning Score (NEWS) 2: Estandarización de la evaluación de la gravedad de las enfermedades agudas en el SNS. Informe de actualización de un grupo de trabajo: RCP, Londres; 2017.
7. Directrices para el trasplante de órganos acc. § 16 TPG: Asociación Médica Alemana; 2017 (Disponible en: www.bundesaerztekammer.de/fileadmin/user_upload/downloads/pdf-Ordner/RL/RiliOrgaWlOvLungeTx-ab20171107.pdf; último acceso: 12.07.2023)
8. O’Reilly Nugent A, Kelly PT, Stanton J, et al: Medición de la concentración de oxígeno administrado a través de cánulas nasales mediante muestreo traqueal. Respirología 2014; 19(4): 538-543.

PRÁCTICA GP 2023; 18(8): 7-13