En el Simposio de AbbVie que forma parte del Congreso de la SGDV 2024, el Prof. Dr. Curdin Conrad (CHUV Lausana) y el Prof. Dr. Kilian Eyerich (Universidad de Friburgo, Alemania) debatieron, entre otras cosas, el concepto de “¿Paciente feliz, médico feliz?”. La atención se centró en la dermatitis atópica (DA) y la psoriasis (PsO), dos enfermedades inflamatorias crónicas de la piel que son física y psicológicamente estresantes [1, 2].
El concepto “Paciente feliz, ¿médico feliz?” plantea la cuestión de si realmente puede alcanzarse el objetivo de tener pacientes felices y cuáles son los aspectos más importantes a tener en cuenta para lograrlo. En el debate, los expertos evaluaron cuál es la mejor forma de evaluar el estrés del paciente y qué hay que tener en cuenta a la hora de elegir un método de tratamiento.
¿Cómo se puede registrar de forma significativa el estrés de los enfermos de EA?
Debate Prof Eyerich y Prof Conrad:
El bienestar de los pacientes debe considerarse de forma más integral. En el caso de la EA, además de los síntomas cutáneos, esto incluye el picor, el insomnio y la estigmatización, todo lo cual tiene un enorme impacto en la vida y la satisfacción de los afectados [3]. La imagen clásica en este caso es la de la “punta del iceberg”: a menudo sólo se ven los síntomas cutáneos, mientras que muchas otras cargas yacen ocultas debajo (Fig. 1). Por lo tanto, el concepto de “paciente feliz” debe tener en cuenta algo más que las puntuaciones del EASI*. Según la iniciativa HOME*, existen varias áreas como los “signos clínicos de la enfermedad”, los “síntomas comunicados por el paciente”, el “control a largo plazo de la enfermedad” y la “calidad de vida” para evaluar la carga de la enfermedad de Alzheimer [4].
Fig. 1: La EA puede afectar a muchos aspectos de la vida de los pacientes, pero no todos los efectos son visibles [3, 5-7]. QoL = calidad de vida.
¿Qué puntuaciones diferentes cubre cada una de las áreas de la iniciativa HOME?
Debate Prof Eyerich y Prof Conrad:
Las puntuaciones clásicas como la EASI miden los signos clínicos visibles de la enfermedad, como el enrojecimiento o el grosor de la piel [4]. Para los síntomas comunicados por los pacientes, la iniciativa HOME recomienda el POEM* o el Itch NRS* [4]. La Itch NRS es muy útil porque es rápida y fácil de usar. Por ejemplo, puede preguntar a los afectados: “¿Cómo de intenso ha sido su picor en las últimas 24 horas en una escala de 0 a 10?”. Esto es fácil de entender y ofrece una imagen clara. Cuando se trata de la calidad de vida, las cosas se complican. El DLQI* se utiliza a menudo para medir la calidad de vida de los afectados [4]. Sin embargo, también tiene puntos débiles, especialmente en el caso de los pacientes de edad avanzada o los que están socialmente aislados, y la puntuación no suele utilizarse fuera de los grandes centros. A pesar de estas limitaciones, el DLQI permite realizar comparaciones a largo plazo de la calidad de vida durante muchos años. Por último, está el seguimiento a largo plazo de la enfermedad, para el que existen herramientas como RECAP* y ADCT*, pero que rara vez se utilizan con regularidad en la práctica [4].
Por último, ¿qué criterios indican que se ha alcanzado el objetivo de la terapia?
Debate Prof Eyerich y Prof Conrad:
En este sentido, existen varios enfoques, como la actividad mínima de la enfermedad (MDA) o el tratamiento como objetivo (T2T ) [8, 9]. La MDA tiene en cuenta tanto la gravedad objetiva de la enfermedad como el bienestar subjetivo del paciente. En este enfoque, se evalúa a los pacientes al cabo de tres meses para un objetivo a corto plazo y al cabo de seis meses para un objetivo a largo plazo [9]. Esto permite evaluar si la terapia tiene éxito o si es necesario realizar ajustes. El enfoque MDA en una enfermedad como la EA tiene sentido, ya que la mayoría de los pacientes no alcanzan la remisión completa. No obstante, se trata de un concepto complejo que debe desarrollarse y reevaluarse continuamente. Esto también plantea la siguiente pregunta: ¿qué ocurre si no se alcanza el objetivo del MDA?
¿Por qué hay que mejorar varias áreas para reducir la carga que supone la EA para los pacientes?
Debate Prof Eyerich y Prof Conrad:
[10]Los estudios demuestran que la reducción del prurito desempeña un papel importante en la mejora de la calidad de vida de los enfermos de EA . [10] Aunque los síntomas cutáneos estén en gran medida bajo control (EASI 90-100), la calidad de vida de los pacientes puede verse mermada si persiste el prurito (WP-NRS 2-10) . Por lo tanto, tanto los síntomas cutáneos como el prurito deben evaluarse con regularidad. [11] Los datos muestran que un EASI 90 y un WP-NRS 0/1 pueden mejorar significativamente y mantenerse durante 140 semanas con upadacitinib (RINVOQ®) en comparación con placebo . Sin embargo, con los JAKi siempre debe tenerse en cuenta el perfil de riesgo-beneficio. [12] Un análisis reciente sobre un periodo de tratamiento de hasta 5 años confirma el favorable perfil beneficio-riesgo del upadacitinib en el tratamiento de la EA y no mostró nuevos riesgos para la seguridad . Es importante vigilar los riesgos e informar bien a los pacientes sobre ellos. La decisión a favor del JAKi debe basarse siempre en hechos concretos como los factores clínicos, la edad y las comorbilidades.¿Qué más hay que tener en cuenta a la hora de elegir una terapia antidroga además de los puntos mencionados?
Debate Prof Eyerich y Prof Conrad:
La EA es una enfermedad muy heterogénea y en este caso tiene sentido un enfoque terapéutico personalizado. Aunque un enfoque estándar suele ser suficiente para la PsO, debe tenerse en cuenta el hecho de que en la EA intervienen diferentes vías de señalización molecular. [13] La variedad de citocinas implicadas -como la interleucina (IL)-4, la IL-13, la IL-31, la TSLP, el IFNγ y la IL-22- complica el tratamiento . Mientras que los biológicos se unen a citocinas o receptores únicos y, por tanto, inhiben casi por completo esta diana durante un periodo prolongado, la señalización JAK se encuentra aguas abajo de múltiples citocinas y puede observarse eficacia a dosis que modulen parcial y reversiblemente múltiples vías de señalización [14, 15]. [16] Los metaanálisis en red muestran que todos los fármacos novedosos ofrecen resultados comparables en cuanto a la mejora de los síntomas cutáneos y el picor, al menos a corto plazo . Por lo tanto, la pregunta sigue siendo: ¿qué terapia es mejor para cada paciente?
Se han producido avances constantes en el tratamiento de la PsO. ¿Por qué es importante la intervención precoz en la PsO?
Debate Prof Eyerich y Prof Conrad:
[17]Los datos sobre los inhibidores de la IL-23 muestran que la intervención precoz es crucial: la mejoría de los síntomas cutáneos es significativamente mejor si el tratamiento se inicia en los dos primeros años de aparición de la enfermedad . <1, 1-5 oder>Otros datos sobre los inhibidores de la IL-17 también muestran diferencias entre los pacientes con una duración de la enfermedad de 5 años, y aquellos con una mayor duración de la enfermedad antes del tratamiento muestran una mayor probabilidad de recaída. [18] Esto subraya la importancia potencial de una intervención precoz .¿Qué otras ventajas tiene el tratamiento precoz?
Debate Prof Eyerich y Prof Conrad:
Además de mejorar los síntomas cutáneos, el tratamiento precoz también podría reducir el riesgo de comorbilidades como las enfermedades cardiovasculares y la artritis psoriásica [19, 20]. [21] Los tratamientos modernos como los inhibidores de la IL-17 y la IL-23 ofrecen un mejor perfil de riesgo-beneficio a largo plazo para el tratamiento de la psoriasis moderada a grave . Sin embargo, la pregunta clave sigue siendo: ¿en qué pacientes debe iniciarse el tratamiento precozmente? ¿Es rentable hacerlo para todos? Los especialistas que tratan a los pacientes procuran hacer lo mejor para ellos sin dejarse agobiar por los aspectos económicos.
Conclusión
El debate dejó claro que el tratamiento de la EA y la PsO sigue presentando retos complejos y que el bienestar subjetivo de los pacientes debe tenerse en cuenta a la hora de planificar y evaluar la terapia. Mientras que la EA requiere pensar más allá de las puntuaciones objetivas y tener más en cuenta la calidad de vida y el picor, la intervención precoz en la PsO es fundamental para lograr una remisión completa y prevenir las comorbilidades.
* Abreviaturas: ADCT = Prueba de Control de la Dermatitis Atópica; DLQI = Índice de Calidad de Vida Dermatológica; EASI = Índice de Área y Gravedad del Eczema; HOME = Harmonising Outcome Measures for Eczema; Itch NRS = Escala de Valoración Numérica del Picor; POEM = Patient Oriented Eczema Measure; RECAP =Recapitulación del Eczema Atópico.
Breve información técnica RINVOQ® y SKYRIZI
Este artículo se ha elaborado con el apoyo financiero de AbbVie AG, Alte Steinhauserstrasse 14, 6330 Cham.
CH-ABBV-240123 01/2025 Este artículo se ha publicado en alemán.
Literatura
1 Weidinger, S., et al, Dermatitis atópica. Nat Rev Dis Primers, 2018. 4(1): p. 1.
2 Griffiths, C.E.M., et al, Psoriasis. Lancet, 2021. 397(10281): p. 1301-1315.
3 Drucker, A.M., et al, La carga de la dermatitis atópica: resumen de un informe para la Asociación Nacional del Eccema. J Invest Dermatol, 2017. 137(1): p. 26-30.
4. Armonización de las medidas de resultado para el eccema (HOME). Página de inicio. http://www.homeforeczema.org/ [Last accessed September 2024]. .
5 Simpson, E.L., et al, Patient burden of moderate to severe atopic dermatitis (AD): Insights from a phase 2b clinical trial of dupilumab in adults. J Am Acad Dermatol, 2016. 74(3): p. 491-8.
6 Whiteley, J., et al, La carga de la dermatitis atópica en adultos estadounidenses: resultados de la Encuesta Nacional de Salud y Bienestar de 2013. Curr Med Res Opin, 2016. 32(10): p. 1645-1651.
7 Silverberg, J.I., Asociaciones entre la dermatitis atópica y otros trastornos. F1000Res, 2018. 7: p. 303.
8 De Bruin-Weller, M., et al, Treat-to-Target in Atopic Dermatitis: An International Consensus on a Set of Core Decision Points for Systemic Therapies. Acta Derm Venereol, 2021. 101(2): p. adv00402.
9 Silverberg, J.I., et al, Combinación de los principios de tratar para alcanzar el objetivo y la toma de decisiones compartida: Recomendaciones basadas en el consenso internacional de expertos con un concepto novedoso para los criterios de actividad mínima de la enfermedad en la dermatitis atópica. J Eur Acad Dermatol Venereol, 2024.
10 Reich, K., et al, Los niveles más altos de respuesta en las medidas clínicas de gravedad de la dermatitis atópica se asocian con mejoras significativas en las medidas de síntomas y calidad de vida comunicadas por los pacientes: Análisis integrado de tres ensayos de fase 3 con upadacitinib. J Eur Acad Dermatol Venereol, 2023.
11. Silverberg JI, et al. Eficacia y seguridad de upadacitinib durante 140 semanas en adolescentes y adultos con dermatitis atópica de moderada a grave: resultados de un ensayo clínico aleatorizado de fase 3. Presentación oral, presentada en la Academia Europea de Dermatología y Venereología (EADV). Octubre 2023. abstract 4392.
12 Bunick C, et al, Long-term 5-year safety of upadacitinib in atopic dermatitis: an integrated analysis including over 7000 patient-years of exposure, Revolutionizing Atopic Dermatitis (RAD), Virtual, 10 de diciembre de 2023.
13 Guttman-Yassky, E., et al, El papel de la señalización de la quinasa Janus en la patología de la dermatitis atópica. J Allergy Clin Immunol, 2023. 152(6): p. 1394-1404.
14 Clark, J.D., M.E. Flanagan, y J.B. Telliez, Descubrimiento y desarrollo de inhibidores de la Janus quinasa (JAK) para enfermedades inflamatorias. J Med Chem, 2014. 57(12): p. 5023-38.
15 Virtanen, A.T., J. Raivola y O. Silvennoinen, JAKinibs selectivos: perspectivas en enfermedades inflamatorias y autoinmunes. BioDrugs, 2019. 33(1): p. 15-32.
16 Silverberg, J.I., et al, Comparative Efficacy of Targeted Systemic Therapies for Moderate to Severe Atopic Dermatitis without Topical Corticosteroids: Systematic Review and Network Meta-analysis. Dermatol Ther (Heidelberg), 2022. 12(5): p. 1181-1196.
17 Schakel, K., et al, La intervención precoz de la enfermedad con guselkumab en la psoriasis conduce a una mayor tasa de aclaramiento cutáneo completo estable (“superrespuesta clínica”): Week 28 results from the ongoing phase IIIb randomised, double-blind, parallel-group, GUIDE study. J Eur Acad Dermatol Venereol, 2023. 37(10): p. 2016-2027.
18 Lebwohl, M., et al, Investigación de la recaída de la psoriasis en placas tras la retirada de secukinumab en pacientes de dos estudios de fase III. Clin Exp Dermatol, 2024. 49(8): p. 793-800.
19 Choi, H., et al, Treatment of Psoriasis With Biologic Therapy Is Associated With Improvement of Coronary Artery Plaque Lipid-Rich Necrotic Core: Results From a Prospective, Observational Study. Circ Cardiovasc Imaging, 2020. 13(9): p. e011199.
20 Singla, S., et al, Association between biological immunotherapy for psoriasis and time to incident inflammatory arthritis: a retrospective cohort study. Lancet Rheumatol, 2023. 5(4): p. e200-e207.
21 Armstrong, A.W., et al, Long-Term Benefit-Risk Profiles of Treatments for Moderate-to-Severe Plaque Psoriasis: A Network Meta-Analysis. Dermatol Ther (Heidelberg), 2022. 12(1): p. 167-184.
Los especialistas pueden solicitar las referencias en medinfo.ch@abbvie.com.
