Pregunta: ¿Qué efecto tiene la toxina botulínica (BTX) cuando se utiliza de forma profiláctica?
Antecedentes: La actividad mímica da lugar a arrugas mímicas que pueden “clavarse” en la piel con el paso del tiempo. Con una fuerte actividad mímica, a menudo inconsciente, este proceso se acelera. De Maio habla de pacientes “hipercinéticos” [1]. Son “víctimas de expresiones faciales involuntarias”, mueven los músculos inconscientemente, por ejemplo frunciendo el ceño o juntando las cejas cuando tienen que leer o concentrarse de otra forma. Como resultado, las arrugas mímicas se “clavan” en el aspecto de la piel con mayor rapidez y permanecen visibles incluso cuando el movimiento mímico en cuestión no se está produciendo en absoluto (es decir, en reposo).
La toxina botulínica A reduce la actividad mímica y, por tanto, el riesgo de aparición de arrugas. Las arrugas mímicas, es decir, las causadas por una hiperactividad muscular, pueden tratarse bien con él [2]. La adaptación a la actividad muscular es importante [3]. La duración de la acción también depende de la actividad muscular y de la dosis utilizada.
El uso de BTX en la situación preventiva, es decir, en pacientes más jóvenes que aún no tienen arrugas mímicas “arraigadas” clínicamente visibles, se tratará más adelante. Con la puntuación según Glogau [4], se les podría describir como pacientes de tipo I – esto en comparación con aquellos con arrugas “enterradas” incluso en reposo (Glogau III) (Fig. 1).
Pacientes y metodología: Se estudiaron dos hermanas gemelas idénticas de 38 años. Una de las dos (paciente “preventiva”) había recibido de dos a tres tratamientos anuales con BTX en la frente y la región glabelar durante los últimos 13 años. Además, un total de dos tratamientos BTX en la zona de las “patas de gallo” (ojos laterales) en los últimos dos años. Su última inyección antes de la evaluación de la frente, la glabela y la zona lateral del ojo en reposo fue hace cuatro meses. La evaluación de la risa tuvo lugar siete meses después de la última inyección.
La otra gemela (paciente “tratada esporádicamente”) recibió exclusivamente dos tratamientos con BTX en la región de la frente y la glabela, uno de ellos hace siete años y otro hace tres.
Resultados: La terapia BTX no mostró efectos secundarios en ninguno de los gemelos.
En comparación con el gemelo tratado esporádicamente, el gemelo tratado preventivamente no mostró arrugas mímicas visibles en la frente y la región glabelar en reposo.
Como era de esperar, no hubo diferencias entre las dos pacientes en la zona de las “patas de gallo” en reposo – después de todo, el tratamiento en el gemelo preventivo sólo se había iniciado hacía dos años. Sin embargo, con el rostro sonriente, la hermana tratada mostraba entonces muchas menos arrugas.
Para excluir o “controlar” otros factores del envejecimiento cutáneo y las arrugas, la región nasolabial sirvió de comparación. Aquí, las arrugas eran al menos tan pronunciadas en el gemelo tratado regularmente como en el tratado esporádicamente, incluso en reposo. Según el autor, se puede suponer por tanto un envejecimiento cutáneo comparable.
Conclusión del autor: La comparación de gemelos idénticos demuestra que un tratamiento a largo plazo con BTX puede prevenir el desarrollo de arrugas mímicas “quemadas” (las llamadas líneas de la ira, la preocupación y la risa). Los pacientes pueden “acostumbrarse” a contraer poco o nada los músculos afectados, de modo que la hiperactividad muscular y, en consecuencia, las arrugas no se desarrollen en reposo.
Seguimiento: Una actualización después de seis años más [5] confirmó los resultados originales. La paciente “preventiva” había seguido recibiendo (durante ahora un total de 19 años) de dos a tres tratamientos de BTX en la frente/glabela, y desde hace ahora ocho años también en la región de las “patas de gallo”. La dosis se ha reducido en los últimos años. La otra gemela había recibido un total de cuatro tratamientos en ese momento (hace dos, nueve y 13 años). Medio año después del último tratamiento, seguía sin haber arrugas mímicas “quemadas” en reposo en el gemelo “preventivo” (glabela y frente). Esto contrasta con el otro gemelo. Las diferencias también fueron evidentes en la zona de las “patas de gallo”, con arrugas más profundas en la paciente “tratada esporádicamente”. Ninguno de los gemelos consumía tabaco, ambos llevaban una dieta comparativamente sana y los dos trabajaban en condiciones de oficina similares, dijeron los autores. La radiación UV también fue más fuerte en el gemelo “preventivo” (Los Ángeles) que en el otro (Múnich).
Comentario del profesor Rzany: “La prevención requiere tiempo”.
La prevención no es sólo prevención. Hay que distinguir entre prevención primaria, secundaria y terciaria. La prevención terciaria se refiere más al tratamiento que a la prevención, es decir, si toma como ejemplo los pliegues de la glabela, en la prevención terciaria hay un pliegue fibrótico profundo que ya no puede reducirse manualmente. Ofrecer la toxina botulínica como única terapia en este caso tiene poco sentido. La situación es muy diferente en los pacientes que no tienen arrugas estáticas en la zona de la glabela, sino arrugas activas que sólo se desarrollan cuando se contraen los músculos mímicos. La toxina botulínica A es el remedio de elección en este caso.
La toxina botulínica A es el fármaco de elección, aunque las pruebas son escasas. Sólo existe el mencionado estudio de gemelas de Binder, que, en una comparación de dos hermanas, muestra un número significativamente menor de arrugas en la hermana que se trató regularmente con toxina botulínica. ¿Por qué hay tan pocos datos?
La prevención lleva tiempo, es decir, la duración habitual de los estudios, de uno o incluso dos años, no es suficiente para establecer diferencias clínicamente tangibles. Llevar a cabo un ensayo clínico -el patrón oro de las pruebas- durante un periodo de tiempo tan largo es un reto lógico y también plantea cuestiones éticas: Si existe un consenso basado en expertos de que la toxina botulínica A previene la formación de arrugas en la glabela, ¿es siquiera permisible llevar a cabo un estudio debidamente aleatorizado a lo largo de, digamos, cinco a diez años?
Y aquí llegamos al consenso, es decir, al conocimiento experto. Existe consenso entre los colegas que tienen años de experiencia con el uso de la toxina botulínica A en que las arrugas glabelares estáticas pueden prevenirse mediante un tratamiento oportuno con toxina botulínica [6]. Y si quiere ir un paso más allá, un tratamiento precoz no sólo reduce las arrugas glabelares sino que también potencia una actitud positiva ante la vida. Esto se debe a que la toxina botulínica en la zona de la glabela tiene un efecto antidepresivo, como han demostrado claramente varios estudios [7].
En resumen, la toxina botulínica A puede utilizarse para la prevención o el tratamiento de los síntomas. Evitar las arrugas estáticas (causadas originalmente por los movimientos mímicos). La aplicación es especialmente adecuada para indicaciones en las que las arrugas -como en la zona de la glabela- se asocian a emociones negativas. Aplicada a tiempo, no sólo conduce a menos arrugas estáticas, sino probablemente también a una persona más equilibrada y más positiva ante la vida.
Comentario del Dr. Zenker: “Ver al paciente de forma holística”.
La “prevención de arrugas” con BTX (en pacientes de tipo Glogau I, es decir, sin arrugas clínicamente visibles) es un área relativamente difícil de estudiar. Por un lado, cada paciente desarrolla las arrugas de forma individual. Además de factores externos como la exposición a los rayos UV y la disposición genética, también tiene que ver con el comportamiento mímico individual. Debido a esta individualidad y a la amplia gama, a menudo falta un grupo de comparación en la situación de estudio. ¿Cómo se puede juzgar cómo se habría desarrollado el patrón de arrugas de cada paciente si no se hubiera utilizado BTX de forma “preventiva”, sino más tarde? Binder escapa a este dilema observando a gemelos idénticos. Implícitamente, el estudio asume que los gemelos son tan similares en su desarrollo natural de las arrugas (y por tanto todos los demás factores mencionados para la formación de arrugas están controlados) que la comparación de un tratamiento “preventivo” y uno en gran medida ausente de BTX se hace posible. Además de las variables individuales por parte del paciente, las del médico tratante (dosis, técnica de inyección, etc.) naturalmente también desempeñan un papel, lo que dificulta aún más una comparación a nivel de estudio.
En el uso clínico cotidiano del BTX, especialmente “de forma preventiva”, es decir, en pacientes con Glogau I, algunos aspectos me parecen importantes. En primer lugar, siempre se debe considerar al paciente de forma holística: ¿Por qué razones desea el tratamiento? ¿Qué espera conseguir? ¿Cuál es su imagen de sí mismo y su actitud ante la vida? ¿Qué recursos financieros están dispuestos a invertir en su aspecto? Lo que es seguro es que el BTX tiene una duración de acción específica y, por lo tanto, es un fármaco que requiere una frecuencia de tratamiento regular (tanto si se utiliza de forma “preventiva” como si no). Esto es “caro” y puede conducir a una especie de “comportamiento adictivo” en algunos pacientes, sobre todo en los que son susceptibles a ello (se genera una necesidad que no es “necesaria” desde el punto de vista curativo). Los factores que condicionan la satisfacción con la propia vida son tan diversos y complejos que uno debe ser consciente de que la prevención de las arrugas -si es que existe- sólo puede contribuir en parte a una actitud positiva ante la vida y a una imagen positiva de uno mismo. Como médico, uno tiene la responsabilidad de elaborar adecuadamente el diagnóstico y la situación personal del paciente antes de cualquier tratamiento y de tenerlo en cuenta en la elección de la terapia.
Todas las terapias tienen efectos secundarios y riesgos, además de efectos. Con BTX, puede tratarse de acontecimientos temporales como dolor punzante, dolor de cabeza, hematomas, etc. Por supuesto, esto también debe mencionarse en la conversación con el paciente.
Además, siempre hay casos que ya no reaccionan adecuadamente (es decir, inadecuadamente o durante menos tiempo que antes) a dosis de BTX realmente “razonables” – esto es especialmente relevante en relación con la cuestión de la posible formación de anticuerpos. Tal vez esos pacientes “abandonen el barco” con la observación de que “funcionó mejor con otro médico, por lo que el efecto duró más” (lo que suele resultar no ser cierto tras un examen más detenido). Esto puede llevar a cambios frecuentes de médico. La dosis total de BTX administrada es demasiado alta y no es terapéuticamente eficaz; por ello, a menudo se juzga mal la situación real: En realidad, habría que preguntarse -y demostrarlo con las pruebas de formación de anticuerpos en la sangre- si se trata tal vez de casos “resistentes” a la BTX, es decir, de una verdadera formación de anticuerpos contra la toxina botulínica de tipo A. La formación de anticuerpos puede producirse tras sólo unos pocos tratamientos con BTX (como he experimentado varias veces durante mi trabajo).
También cabe preguntarse si la prevención de arrugas con BTX, que se inicia precozmente y puede suponer una frecuencia de tratamiento considerable y, por tanto, también una dosis acumulativa elevada durante muchos años o incluso décadas, es “justificable” para la indicación estética desde un punto de vista médico-ético. Por último, existen muchas otras indicaciones médicas además del tratamiento de las arrugas (como las neurológicas, ginecológicas, hiperhidrosis, etc.). En este caso, ¡una pérdida de efecto del BTX sería mucho más problemática!
Por supuesto, los aspectos mencionados no sólo se aplican en la situación “preventiva”. Sin embargo, especialmente cuando se trata de pacientes jóvenes, es importante señalar la perspectiva a largo plazo de este tratamiento, el correspondiente perfil de eficacia y efectos secundarios, los aspectos financieros y el riesgo, al menos teórico, de una posible respuesta insuficiente. Sólo así es posible manejar el medicamento de forma responsable.
Por último, recomendaría hablar de “acompañamiento” precoz del paciente en lugar de “prevención de arrugas”: Con conceptos de tratamiento estético individuales y profesionales, podemos acompañar a los pacientes que desean “sentirse bien en su piel” y ayudarles a conseguir un aspecto natural y totalmente “más joven”, es decir, que no se corresponda directamente con su edad.
Fuente: Binder W: Long-Term Effects of Botulinum Toxin Type A (Botox) on Facial Lines. Una comparación en gemelos idénticos. Arch Facial Plast Surg 2006; 8(6): 426-431.
Literatura:
- De Maio M, Rzany B: Selección de pacientes. En: De Maio M, Rzany B (eds.): Toxina botulínica en medicina estética. Springer 2007; 11-21.
- Kreyden OP: Curso de formación avanzada en dermatología estética. Botulinum II – Práctica: Tercio superior de la cara. Práctica dermatológica 2016; 26(2): 30-33.
- Kane MA, et al: Evaluación del tratamiento de dosis variable con una nueva toxina botulínica estadounidense de tipo A (Dysport) para la corrección de las arrugas glabelares de moderadas a graves: resultados de un estudio de fase III, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo. Plast Reconstr Surg 2009 nov; 124(5): 1619-1629.
- Glogau RG, Matarasso SL: Exfoliaciones químicas. Ácido tricloroacético y fenol. Dermatol Clin 1995; 13: 263-276.
- Rivkin A, Binder W: Efectos a largo plazo de la onabotulinumtoxinA en las líneas faciales: una experiencia de 19 años en gemelos idénticos. Dermatol Surg 2015; 41: S64-S66.
- Landau M, et al: Primer consenso sobre prevención primaria e intervención precoz en medicina estética. J Drugs Dermatol 2017 Sep 1; 16(9): 846-854.
- Chugh S, et al: Toxina botulínica como tratamiento de la depresión en un entorno real. J Psychiatr Pract 2018 Ene; 24(1): 15-20.
PRÁCTICA DERMATOLÓGICA 2018; 28(2): 26-28
