Los migrañosos no son los pacientes más fáciles de atender para los médicos. Para el médico, es importante “educar” a su paciente en una profilaxis adecuada para él, con el fin de no perderlo por completo en una fase temprana de la terapia. Para ello dispone de varios profilácticos convencionales contra la migraña.
Aunque es uno de los aspectos básicos en el tratamiento de la migraña, a menudo se sigue descuidando en la vida cotidiana de los pacientes: llevar un diario de las cefaleas. Al hacerlo, es importante poder comprender a largo plazo con qué regularidad y en qué intensidades lucha el paciente contra los ataques. No es menos importante fijar objetivos terapéuticos realistas antes de una terapia contra el dolor. Hay que dar al paciente objetivos que realmente pueda cumplir, de lo contrario se corre rápidamente el riesgo de perderlo por completo. “Si un paciente con migraña crónica desarrolla la expectativa de quedar completamente libre de dolor, no podremos satisfacerla”, explicó el profesor Dr. Martin Marziniak, médico jefe del Departamento de Neurología de la kbo-Isar-Amper-Klinikum München-Ost.
“Sin embargo, si le decimos que nuestro objetivo es reducir el dolor en un 50%, eso es ante todo un contrato que podemos firmar”. Cuestiones como la calidad del sueño también deben abordarse desde el principio. Si el paciente mejora esto, la rutina por sí sola también redundará en una mejor profilaxis de la migraña. Esto también se aplica a la vida cotidiana en general: cualquiera que trabaje hasta las 2 de la tarde, llegue a casa y tenga que cuidar de los niños enseguida se encuentra en una situación en la que, en última instancia, siempre tiene que funcionar. “Y entonces se produce el efecto de que el fin de semana, cuando baja la tensión, empieza la migraña”.
Empiece poco a poco, vaya despacio
En la profilaxis farmacológica, es importante encontrar dosis y titulaciones individuales. Siguiendo el lema Empezar poco a poco, ir despacio, el Prof. Marziniak aconsejó encarecidamente una dosis alta y lenta para los pacientes con dolor y cefaleas, porque de lo contrario existe un gran peligro de volver a perderlos en las primeras 4-8 semanas debido a los efectos secundarios. Al hacerlo, el neurólogo tomó la batuta de la terapia multimodal del dolor: “Cuando hablamos de profilaxis, no se trata de administrar seis fármacos diferentes, sino de un paquete global coherente y coordinado” (Fig. 1).
La lista de factores de riesgo modificables para la cefalea crónica diaria es extensa, por lo que factores como el hábito de fumar y la ingesta de cafeína deben registrarse en el momento de realizar la anamnesis. El profesor Marziniak señaló que los llamados acontecimientos vitales, como una mudanza, la muerte de un ser querido o una situación vital estresante, no suelen ser comunicados por los propios afectados. Si una migraña parece empeorar sin motivo aparente, el médico debe preguntarle específicamente al respecto.
Profilaxis farmacológica y no farmacológica
En cuanto a la indicación de profilaxis farmacológica, el colega de Alemania se refirió a la directriz S1 “Terapia de las crisis de migraña y profilaxis de la migraña” [1], revisada en 2018 (tabla 1 ). La profilaxis no farmacológica incluye ante todo evitar los factores desencadenantes. El profesor Marziniak también dejó claro que esto no significa vivir en ascetismo y prescindir de todo sólo porque pueda desencadenar una migraña. “Pero si sabe que siempre le da un ataque después de un vaso de vino tinto, entonces, por su propio interés, debería abstenerse de él, por supuesto”. Otras medidas pueden ser un ritmo regular de sueño-vigilia y la práctica regular de deportes aeróbicos de resistencia. La terapia conductual, como la relajación muscular progresiva, también puede ayudar. Una buena gestión del estrés también forma parte de la profilaxis de la migraña.
La buena noticia, dice el experto, es que básicamente todos los fármacos profilácticos de la migraña -ya sean bloqueantes de los receptores de angiotensina, anticonvulsivos, betabloqueantes, agonistas de la serotonina, ISRS o ATC- son eficaces en comparación con el placebo, siempre que se utilicen correctamente. Y un uso correcto significa aumentar la dosis correctamente: “10 mg de amitriptilina tiende a ser demasiado poco, lo que a la larga conduce a una falta de eficacia”. Del mismo modo, una duración de uso demasiado corta (al menos 3 meses a la dosis adecuada), interrumpir el tratamiento demasiado pronto, no realizar un seguimiento adecuado y crear falsas expectativas son contraproducentes para la profilaxis. Por otro lado, la falta de información sobre los efectos secundarios en la fase previa al tratamiento y un aumento demasiado rápido de la dosis según un concepto rígido por parte del médico, por un lado, y la falta de consideración de la importancia de las comorbilidades por parte del paciente y el aumento de peso debido a los efectos secundarios, por otro, conducen con demasiada frecuencia a una interrupción prematura de la medicación.
Fuente: Simposio industrial “Profilaxis de la migraña 2019: ventajas y desventajas de las terapias convencionales y nuevas” en el marco del Congreso Alemán del Dolor
en Mannheim (D); Organizador: Lilly.
Literatura:
- Diener HC, et al: Terapia de la crisis migrañosa y profilaxis de la migraña, Directriz S1, 2018, en: Sociedad Alemana de Neurología (ed.), Directrices para el diagnóstico y la terapia en neurología. En línea: www.dgn.org/leitlinien
InFo PAIN & GERIATRY 2019; 1(1): 28-29 (publicado el 22.11.19, antes de impresión).
