¿Peor que su reputación?

La homeopatía no se corresponde con su “buena reputación” entre la población, ni según criterios objetivos ni como mero método placebo. No puede tratarse -como a menudo se oye decir a sus defensores- de una “opción terapéutica adicional” en la práctica médica. Esto se aplica tanto a la aplicación solitaria como a la complementaria de la homeopatía.

En 2017 se publicó un estudio que sondeaba la frecuencia de prescripción de homeopatía y las expectativas asociadas entre los médicos en ejercicio del área de Zúrich (n=4072, tasa de respuesta: 38%) [1]. Según esto, sólo la mitad de las prescripciones estaban explícitamente destinadas a lograr efectos específicos de la homeopatía. Además, la mayoría de los prescriptores reconocen que la eficacia de la homeopatía no está demostrada y conceden poca importancia a sus principios tradicionales. El 23% cree que existen pruebas científicas de la eficacia de la homeopatía. Estos resultados plantean de nuevo la cuestión de la relevancia de la homeopatía en la práctica médica. A continuación se intenta un posicionamiento.

La homeopatía, ¿una opción terapéutica?

La homeopatía, inventada hace más de 200 años por el médico alemán Samuel Hahnemann, goza aún hoy de un amplio uso e incluso reconocimiento. Es demandada por los pacientes, utilizada como automedicación y ofrecida por terapeutas, incluidos los médicos. De forma más o menos explícita, las decisiones políticas le conceden un lugar en la salud pública.

Estas decisiones político-sociales que van más allá de la validez científica son una de las principales razones por las que la homeopatía se percibe como un método médicamente relevante y se confía en ella, ya que “forma parte del sistema sanitario”. Todo ello dificulta el tratamiento del tema de la homeopatía, especialmente en la relación médico-paciente.

Por ejemplo, Suiza ha incluido métodos pseudomédicos, sobre todo la homeopatía, en la atención primaria a pesar de la falta de pruebas, “decidiendo” políticamente las cuestiones científicas. Ni siquiera se trata de una decisión clara, sino de un compromiso de reserva a favor de los “métodos complementarios”, que ni afirma la evidencia ni niega el acceso al sistema sanitario por falta de pruebas [2]. Esto se interpreta erróneamente -también fuera de Suiza- en el sentido de que la homeopatía tiene pruebas como método médico, ya que de lo contrario no podría haberse implantado en el sistema sanitario [3]. La legislación farmacéutica alemana privilegia la homeopatía desde la Ley del Medicamento de 1978. La prueba de eficacia científicamente válida se sustituye por un “consenso interno”, por el que una comisión formada por representantes de la homeopatía decide internamente si se concede a un remedio la autorización de comercialización y, por tanto, el estatus de medicamento y el acceso al mercado. Una ficción legal ocupa el lugar de la eficacia científicamente probada.

Por otra parte, el consenso científico sobre la homeopatía es claro en todo el mundo: no se puede atribuir a la homeopatía ningún efecto medicinal específico. Las principales revisiones cruzadas sobre la homeopatía no muestran pruebas de eficacia específica para ninguna indicación. No existen diferencias entre los resultados de los investigadores homeopáticos y los de otros investigadores.

Esta grave discrepancia entre el deseo y la realidad implica la pregunta de si la homeopatía tiene cabida en la aplicación clínica práctica.

La eficacia médica (relevancia clínica)

En todos los tiempos, la medicina se entendía generalmente como “aquello que ayuda”. Sin embargo, la medicina moderna dispone de métodos para evaluar lo que realmente ayuda en una intervención y lo que se debe a coincidencias, sobrevaloración de anécdotas, influencias cognitivas, terapias paralelas, etc. Esta es la base de la medicina basada en la evidencia, que por un lado pide pragmáticamente sólo el resultado, el efecto clínicamente relevante demostrable, y por otro espera la prueba de una especificidad del remedio o método.

Este criterio de delimitación de la eficacia específica es un problema central para los métodos que, en el mejor de los casos, tienen una eficacia inespecífica, como la homeopatía. A este respecto, la homeopatía opera un cierto mimetismo: se cuenta a sí misma como medicina, pero sus representantes saben que sus remedios no pueden resistir el estándar de un efecto científicamente probado. Por ello, dependen de privilegios como el acceso al mercado farmacéutico sin pruebas científicas de eficacia. Esto obliga a adoptar una postura incoherente en algunos lugares. Por un lado, la homeopatía lucha por el reconocimiento científico, lo que se desprende claramente de muchas declaraciones de sus defensores y de sus propios esfuerzos de investigación. Por otro lado, tiene problemas para aceptar los resultados de las investigaciones que no le gustan, que van desde ignorarlos hasta reinterpretarlos, pasando por el postulado -refutado por los propios investigadores homeopáticos- de que el método científico no es adecuado para investigar la homeopatía. Así, la propia homeopatía plantea la cuestión de si puede situarse como científica en absoluto [4].

Ni siquiera se ha tenido en cuenta la falta de plausibilidad de la homeopatía, su apelación a supuestos efectos y leyes que, en parte, contradicen fundamentalmente los descubrimientos científicos [5]. Este resultado se ve confirmado por todas las revisiones cruzadas presentadas desde 1991 [6]. Esta evidencia global incluye trabajos individuales que parecen mostrar una ventaja de la homeopatía en el grupo verum. Por supuesto, los representantes de la homeopatía intentan ganar reputación y reivindicar pruebas con tales estudios. Sin embargo, esto es erróneo, porque

En el mejor de los casos, los estudios individuales dan como resultado un Indicación de posibles pruebas, pero no permiten sacar ninguna conclusión sobre su existencia real, máxime si un estudio no ha sido replicado de forma independiente -lo que suele ser la regla en los estudios homeopáticos-, el error alfa (error de tipo I) produce inevitablemente falsos positivos en una población,
Las deficiencias en el diseño, la aplicación y la evaluación desplazan inevitablemente el resultado de los estudios hacia el error alfa [7],
Tales deficiencias se encuentran en prácticamente todas las revisiones, lo que puede llevar al problema de qué artículos pueden seguir incluyéndose de forma significativa en una revisión [8],
Los efectos clínicamente relevantes están, en el mejor de los casos, muy débilmente demostrados incluso en dichos estudios individuales, lo que junto con la falta de reproducción y las pruebas globales hasta la fecha sugiere más bien que estos efectos no existen en la realidad.

La evaluación y valoración de la situación del estudio y las pruebas globales resultantes han llevado en los últimos años a varias organizaciones científicas y servicios públicos a la conclusión de que la homeopatía no puede reclamar un lugar dentro de un sistema de salud pública. Como voz general al respecto, cabe citar al Consejo Asesor Científico de las Academias Europeas (EASAC), la asociación de 29 academias científicas nacionales europeas [9], que postuló en 2017,

que con respecto a los mecanismos científicos de acción, las afirmaciones que se hacen sobre la homeopatía son inverosímiles y contradicen los conceptos científicos establecidos;
que en términos de eficacia clínica, aunque puede producirse un efecto placebo en pacientes individuales, el EASAC está de acuerdo con las conclusiones de anteriores evaluaciones exhaustivas en el sentido de que no existen pruebas sólidas y reproducibles de la eficacia de la homeopatía más allá de un efecto placebo para ninguna enfermedad conocida; existen preocupaciones relacionadas con el consentimiento del paciente (véase también la sección sobre “La cuestión del placebo”, nota de los autores) y la seguridad;
que, con respecto a la promoción de la homeopatía, se observó que podría haber un daño significativo para el paciente si se producían retrasos en la búsqueda de atención médica basada en pruebas y que, en general, existía el riesgo de socavar la confianza pública en la naturaleza y el valor de las pruebas científicas.

La homeopatía en la práctica médica

Los pacientes y la homeopatía

A ningún médico se le impide utilizar la homeopatía en el marco de la libertad terapéutica. La cuestión es, sin embargo, si deben observarse aquí otros límites, independientemente de la libertad de terapia.

La honestidad de la práctica médica y la exigencia de honradez hacia los pacientes exigen información sobre el valor médico o la falta de valor del método. Sin duda, esto supone un esfuerzo en el caso de tratamiento individual y posiblemente también se encuentre con el rechazo directo de los pacientes con todas las consecuencias imaginables. Sin embargo, no se debe ceder sin más ante una solicitud de prescripción de homeopatía.

A pesar de la autonomía y la participación del paciente, que deben valorarse mucho, la responsabilidad de la decisión terapéutica no pasa al paciente. Los “deseos” de los pacientes no pueden ser decisivos. En consecuencia, la terminología de la medicina basada en la evidencia no reconoce los “deseos del paciente” (una lectura frecuente de los representantes de la homeopatía), sino la “consideración de las preocupaciones legítimas del paciente” en la decisión terapéutica. El deseo de los pacientes de recibir un tratamiento simulado no puede justificar esas “preocupaciones legítimas”. Sobre todo porque no puede ser el objetivo de la acción médica promover de este modo la afinidad a los medicamentos y reforzar los juicios erróneos, especialmente la confianza injustificada en los métodos pseudomédicos.

Por el contrario, existe aquí un potencial considerable para promover la alfabetización sanitaria entre la población de pacientes. Cuando la homeopatía “funciona” -por la suma de los efectos del contexto- no suele ser necesaria ninguna intervención farmacológica, aparte de los remedios para aliviar los síntomas, que también incluyen remedios caseros comunes.
Por supuesto, el rechazo del método simulado de la homeopatía no persigue el objetivo de “sustituir” la homeopatía por la farmacia, esto sería un grave malentendido. Más bien, es aconsejable transmitir que para un gran número de quejas no es necesaria en absoluto una intervención antidroga, sino que la “espera responsable” puede ser a menudo la opción más sensata. El hecho de que algo así resulte sorprendente e inusual para muchos pacientes -especialmente para los que tienen afinidad por la homeopatía- muestra los déficits de conocimientos sanitarios generales.

La “prescripción de la vergüenza”, que por razones -a menudo bastante comprensibles- pretende evitar una discusión con el paciente y/o ahorrar tiempo, no puede justificarse en este sentido. Por el contrario, esto supondría un menosprecio del derecho a la información de los pacientes y no contribuiría en lo más mínimo a su competencia sanitaria y a su autopercepción en caso de enfermedad.

Puede reducir significativamente el tiempo individual dedicado a la educación, por ejemplo, proporcionar material informativo en la consulta explicando por qué la homeopatía no forma parte de la cartera de la consulta. A menudo resulta eficaz informar específicamente a los pacientes de que la homeopatía no es lo mismo que la naturopatía y la fitoterapia, ya que es probable que éste sea el concepto erróneo más común. El deseo de una terapia “suave y natural” puede sustituirse, en caso necesario, por la recomendación de una medida de la cartera de remedios naturales reconocidos o la prescripción de un fitoterapéutico adecuado.

En última instancia, los autores están convencidos, la base de pacientes llegará a apreciar que “su” médico valora la honestidad hacia los pacientes y utiliza medios y métodos científicamente válidos por convicción.

La homeopatía no tiene el monopolio de la empatía y la atención médica

En el sistema sanitario alemán, el médico que trata a los homeópatas tiene la posibilidad de facturar los servicios homeopáticos a tarifas mucho más elevadas de lo habitual, al margen de los presupuestos a tanto alzado. Esto crea una base económica para un gasto de tiempo por paciente significativamente mayor que en la actividad cotidiana habitual.

Quizá se pueda ofrecer al paciente un cierto beneficio de una charla detallada de anamnesis homeopática, aunque según la enseñanza homeopática ésta no tiene ningún objetivo terapéutico, sino que sirve para encontrar el remedio. Esto también se utiliza para justificar la homeopatía. Sin embargo, por un lado, se trata en el mejor de los casos de efectos no dirigidos, temporales – no específicos. Por otra parte, la homeopatía no tiene el monopolio de la atención empática del médico al paciente (“holismo”). Éste debería ser el núcleo de cualquier esfuerzo médico. Si, como en el sistema sanitario alemán, las condiciones marco económicas se inclinan a favor de la homeopatía, esto no debe considerarse en absoluto positivo, porque en última instancia va en detrimento del resto de la población de pacientes. El tiempo total disponible del médico no cambia. Mejorar la comunicación médico-paciente ni siquiera requiere necesariamente una mayor inversión de tiempo. Una vuelta a los principios elementales de la comunicación médico-paciente, tal y como Michael Balint los formuló e intentó transmitir hace décadas, sería muy útil [10].

El problema del placebo

Un problema importante para la práctica médica es, como también demuestra el estudio sobre el comportamiento de prescripción citado al principio de este artículo, la visión de la homeopatía como terapia placebo. Por tanto, se examinará si de ello puede derivarse una justificación para el uso de la homeopatía en la práctica médica.

Las implicaciones éticas: el consentimiento informado

Según la concepción actual de la ética médica, la cooperación “a la altura de los ojos” entre médico y paciente es una expresión del alto valor de la autonomía del paciente y un requisito central de la actuación médica. Como todo profesional sabe, esto sólo puede lograrse con una conciencia constante de los problemas inherentes y de las circunstancias individuales de cada caso de tratamiento.

En muchos casos, la homeopatía se justifica como terapia placebo, que al fin y al cabo tiene un “beneficio” inherente. Si se examina más detenidamente, esta postura resulta ser una piedra de toque para la ética médica. Las directrices éticas de la Asociación Médica Mundial [11] describen el consentimiento informado, el “acuerdo informado” entre médico y paciente sobre una decisión terapéutica, como “uno de los conceptos centrales de la ética médica contemporánea”. En resumen: ya no es una opción, como solía serlo en la medicina “patriarcal”, decir a los pacientes la falsedad u ocultarles información deliberadamente. Basándose en esto, habría que aclarar si el consentimiento informado puede lograrse en absoluto en el caso de la homeopatía.

La homeopatía goza -al menos en los países de habla alemana- de una amplia reputación en el sentido de auténtica “alternativa” “suave, natural y sin efectos secundarios” a la llamada “medicina convencional”. Diversos aspectos individuales (deseo de autoeficacia, tendencias generales a la individualización, etc.) determinan además la predisposición de muchas personas que buscan curación [12].

¿Cómo debe lograrse el consentimiento informado sobre la administración de un placebo homeopático con pacientes que en su mayoría han interiorizado la reputación general de la homeopatía? La información del médico de que se trata de un medicamento específicamente ineficaz que, sin embargo, pretende recetar, casi provocará incredulidad, o al menos una incertidumbre considerable, lo que en cualquier caso se interpone en el camino de un consentimiento informado viable.

Un consentimiento informado es aún más opuesto si el médico también asume un efecto de los medicamentos homeopáticos en el sentido medicinal específico, por ejemplo, como médico de muchos años, está sujeto a un sesgo de confirmación clásico o incluso considera posible un efecto de la homeopatía. Por lo tanto, parece casi imposible crear una base justificable para un tratamiento placebo con medicamentos homeopáticos en el sentido de la ética médica actual [13].

El placebo como factor de decisión en el tratamiento

El placebo, como se ha explicado, es sólo una parte de los efectos contextuales que dan a los métodos simulados la apariencia de eficacia. Para llegar a una evaluación adecuada del placebo para la práctica, es importante distinguir el “efecto placebo real” de otros efectos contextuales y poder clasificarlo correctamente.

El placebo en sentido estricto es la administración de un fármaco sin principios activos o el uso de un método simulado. El efecto placebo real debe entenderse como un efecto psicotrópico desencadenado por reacciones neurobiológicas complejas debidas al proceso de atención y tratamiento (“cuidado”). Este proceso no se basa en absoluto en la “imaginación”, no puede ser influido por el sujeto a voluntad, pero sin duda puede provocar reacciones fisiológicamente mensurables. Sin embargo, la opción a menudo invocada de utilizar específicamente el placebo como método terapéutico es muy limitada:

La parte concreta del placebo en los efectos contextuales está probablemente muy sobrevalorada [14], el factor principal de los “efectos” observados es probablemente un curso autolimitado de la enfermedad.
El investigador de placebos Ted Kaptchuk señala que “los placebos pueden hacerle sentir mejor, pero no le curarán” [15].
De hecho, se ha demostrado empíricamente que el placebo y los efectos relacionados pueden enmascarar el estado de salud real de formas potencialmente peligrosas [16].
La magnitud, la dirección (“nocebo”) y si se producen o no efectos placebo no pueden evaluarse de antemano y a menudo no pueden probarse sin lugar a dudas ni siquiera a posteriori. Así pues, los efectos del placebo no pueden dirigirse específicamente “contra” una enfermedad concreta.
El placebo como terapia habitual puede promover la afinidad del fármaco en los pacientes.
De todos modos, para un gran número de intervenciones no se puede considerar ningún tratamiento con placebo, “la lista de afecciones que no son sensibles al placebo es casi interminable” [17].

La atención centrada en el paciente no puede consistir en hacerle creer que mejora mediante respuestas placebo, cuando en realidad el deterioro de una función fisiológica relacionada con la enfermedad puede estar poniéndole en riesgo de sufrir complicaciones graves.

Consideramos muy problemáticas las tendencias a justificar métodos simulados como la homeopatía con el “beneficio” del efecto placebo. Esto también se reconoce en la investigación sobre el placebo. Fabrizio Benedetti, reconocido investigador del placebo del Departamento de Neurociencias de la Facultad de Medicina de Turín, publicó un artículo en diciembre de 2019 [17], en el que resume:

“El fenómeno placebo sigue siendo hoy en día una paradoja y un efecto que no es fácil de manejar. [..]. Por desgracia, la charlatanería tiene hoy otra arma de su lado, representada paradójicamente por los mecanismos placebo apoyados por la ciencia exacta. Esta nueva “charlatanería científica” puede hacer mucho daño, por lo que debemos ser muy cuidadosos y estar atentos a cómo se utilizan los hallazgos de la ciencia exacta […].

Creo que la reflexión es necesaria para evitar una recaída de la medicina en épocas pasadas en las que prevalecían el curanderismo y el chamanismo. Desgraciadamente, los nuevos descubrimientos de la ciencia exacta sobre los placebos están produciendo ahora efectos contraproducentes […] Una pregunta crucial que hay que responder es: ¿está la investigación sobre el placebo promoviendo la pseudociencia?”

Algunas implicaciones concretas que son congruentes con estas consideraciones se han elaborado anteriormente para el caso específico de la homeopatía. Utilizar el efecto placebo como “justificación” del uso de la pseudomedicina/homeopatía, explícita o implícitamente, lo vemos por tanto injustificado.

Conclusión

La homeopatía no se corresponde con su “buena reputación” en la población e incluso en las profesiones sanitarias, ni según criterios objetivos ni como mero método placebo. No puede hablarse de que la homeopatía -como a menudo se oye decir a sus defensores- sea una “opción terapéutica adicional” en la práctica médica. Esto se aplica tanto a la aplicación solitaria como a la complementaria de la homeopatía.

Mensajes para llevarse a casa

Las pruebas negativas del efecto de la homeopatía constituyen un amplio consenso en la comunidad científica: no se dispone de pruebas de una eficacia clínica relevante más allá de los efectos de contexto para ninguna indicación médica.
La elaboración de un consentimiento informado para el uso de medicamentos homeopáticos como placebo, que se exige según los principios éticos, parece casi imposible debido a la anclada “reputación pública” del método.
La invocación de efectos placebo para justificar un beneficio de remedios y métodos sin pruebas específicas de eficacia debe rechazarse tanto en general como en casos individuales de tratamiento.
El anclaje general de la homeopatía como método médico válido en la conciencia general es un fenómeno socio-psicológico basado en la influencia y la desinformación de diversos tipos durante un largo periodo de tiempo. Este fenómeno se combina -utilizado por los círculos interesados con fines publicitarios- con la tendencia a la individualización y la autodeterminación, incluso y sobre todo cuando no existe autocompetencia ni información suficiente.

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Informationsnetzwerk Homöopathie: Sobre la decisión de utilizar la homeopatía en Suiza. https://netzwerk-homoeopathie.info/ueber-die-entscheidung-zur-homoeopathie-in-der-schweiz/
Suiza es un Eldorado para los aficionados alemanes de Globuli, Neue Zürcher Zeitung, 23.05.2018, www.nzz.ch/schweiz/homoeopathie-schweiz-als-eldorado-fuer-globuli-fans-ld.1387741
Grams N, Endruscheit U: ¿Hasta qué punto es científica la homeopatía? Forum Wissenschaft 4/2019, ed. Federación de Científicos Demócratas (bdwi), ISBN 978-3-939864-26-4
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