Póngase al día sobre el acné y la rosácea

Los nuevos hallazgos de los estudios han influido en la visión de las dos enfermedades dermatológicas, el acné y la rosácea, en los últimos años. Entre otras cosas, ahora se describe mejor la patogénesis del acné y se dispone de nuevas opciones para el tratamiento del acné de tallo. En la rosácea, se introdujo una clasificación de la enfermedad orientada a los síntomas y se adaptó el objetivo de la terapia.

Los nuevos hallazgos de los estudios han influido en la visión de las dos enfermedades dermatológicas, el acné y la rosácea, en los últimos años. Entre otras cosas, ahora se describe mejor la patogénesis del acné y se dispone de nuevas opciones para el tratamiento del acné de tallo. En la rosácea, se introdujo una clasificación de la enfermedad orientada a los síntomas y se adaptó el objetivo de la terapia.

El acné es la enfermedad cutánea más común en todo el mundo. Alrededor del 85% de la población se ve afectada una vez en la vida. En los adolescentes, el acné es la dermatosis más común, con una prevalencia del 70 al 95%. El acné suele considerarse una parte “normal” del crecimiento, una afección casi autolimitada. Sin embargo, a menudo se olvida lo fuerte que es la carga psicológica para los afectados agudos. Además, el acné puede provocar cicatrices que los afectados padecen durante el resto de su vida.

Clasificación según el cuadro clínico

Las alteraciones cutáneas típicas del acné son puntos negros (comedones; abiertos/cerrados), nódulos (pápulas) y pústulas (pústulas). Basándose en el cuadro clínico, se distinguen distintas formas de acné.

• Acné comedónico: En este caso, el cuadro clínico está dominado por los puntos negros (comedones), que consisten en “puntos negros” (puntos negros abiertos) o “puntos blancos” (puntos negros cerrados). Se localizan principalmente en la nariz y la frente.
• Acné papulopustuloso: Es la forma más común en los adolescentes. Especialmente en el cuello y las mejillas, aparecen pápulas y pústulas además de comedones.
• Acné conglobata: Es la forma más grave de acné, se acompaña de formación de abscesos e inflamación grave con nódulos y formación de fístulas. Aparece tanto en la cara como en la zona del escote y la espalda. Esta forma suele curarse con cicatrices.

La inflamación en el centro de la patogénesis

En los últimos años, ha quedado claro que una respuesta inflamatoria persistente está en el corazón de la patogénesis del acné. Se produce en todas las fases de la enfermedad, desde el microcomedón inicial e invisible hasta la cicatriz (Fig. 1 ) [1]. El sistema inmunológico desempeña un papel importante en el mantenimiento de la inflamación. Esto conduce a una sobreexpresión precoz del receptor de tipo Toll (TLR)-2, que desencadena la cascada inflamatoria y la degeneración tisular. La colonización excesiva de las glándulas sebáceas por Cutibacterium acnes no es, como se pensaba, la causa del acné. Sin embargo, además desencadena y mantiene la respuesta inflamatoria al estimular el TLR-2. La cascada inflamatoria conduce en última instancia a la secreción de enzimas modificadoras del tejido, a la alteración de la remodelación del colágeno y, por tanto, a un cambio permanente en la estructura de la piel en forma de cicatrices: el 99% de las cicatrices del acné derivan de lesiones inflamatorias y eritema postinflamatorio.

Terapia del acné: golpear fuerte y pronto

Para mejorar y mantener eficazmente el aspecto de la piel, es necesaria una intervención terapéutica rápida y específica en la cascada inflamatoria. El lema es “Golpee fuerte y pronto”. Ésta es la única forma de reducir las lesiones agudas, evitar las recidivas y tratar las cicatrices del acné de forma preventiva. Los estudios indican que con un tratamiento precoz y eficaz del acné se puede reducir significativamente el desarrollo de cicatrices. El éxito del tratamiento del acné implica no sólo la elección adecuada de la medicación, sino también apoyar a los pacientes en su uso correcto.

La elección de la opción terapéutica se basa en la gravedad del acné (Tab. 1) [2]. Los retinoides, el peróxido de benzoilo y el ácido azelaico están disponibles, como monoterapia o en forma de combinaciones (fijas). Se distingue entre terapia de inducción y de mantenimiento. Se recomiendan revisiones periódicas para mantener el cumplimiento y ajustar el tratamiento. Una reducción de las lesiones inflamatorias de alrededor del 50% en tres meses se considera un éxito terapéutico [2]. Si no se consigue, habrá que modificar la terapia.

Nueva posibilidad para la terapia del acné madre

Para el tratamiento del acné moderado con afectación del tronco, recientemente se ha comercializado un retinoide de 4ª generación, el trifaroteno al 0,005%. El trifaroteno muestra una exposición sistémica mínima; además, no hay acumulación sistémica [3]. Esto hace que la crema sea muy adecuada para el tratamiento de grandes zonas del cuerpo y amplía así el espectro terapéutico en el tratamiento del acné troncular.

Los estudios de fase III han confirmado la eficacia, seguridad y tolerabilidad en el acné facial y de la parte superior del cuerpo, incluida la terapia a largo plazo [4,5]. Su uso una vez al día durante un periodo de 12 semanas produjo una reducción del 66% de las lesiones inflamatorias en la cara y del 65% en el tronco del cuerpo en pacientes con acné moderado [4]. En la aplicación a largo plazo durante 52 semanas, aproximadamente dos tercios de los pacientes tenían la piel libre o casi libre de apariciones en la cara o en el tronco del cuerpo [5].

El tratamiento tópico tiene efecto sobre las cicatrices

Además, los datos del estudio OSCAR indican que la combinación fija de adapaleno/peróxido de bencilo al 0,3% (ADA/PBO) tiene efecto sobre las cicatrices atróficas preexistentes del acné [6]. En el estudio de cara dividida, los pacientes con acné inflamatorio moderado primario fueron tratados con la combinación fija ADA/BPO al 0,3% en una mitad de la cara y vehículo en la otra mitad durante 24 semanas. Los pacientes tenían una media de unas 40 lesiones y 12 cicatrices de acné por lado de la cara. El número de cicatrices disminuyó con un 0,3% de ADA/BPO en un -15,5% con respecto a la línea de base, mientras que se observó un aumento del 14,4% en las cicatrices atróficas del acné en la mitad de la cara tratada con vehículo. Estos resultados indican una estimulación de la neogénesis del colágeno, que puede prevenir la formación de cicatrices y mejorar profundamente el aspecto cutáneo de las cicatrices existentes.

Además, el estudio demostró que el tratamiento con ADA/PBO también tiene un efecto preventivo sobre las cicatrices del acné. Las lesiones inflamatorias se redujeron en un 87% con la terapia y la proporción de pacientes con una piel sin aspecto o casi sin aspecto fue del 64%.

Rosácea

La rosácea es una enfermedad centrofacial inflamatoria crónica caracterizada por un eritema transitorio o persistente con o sin rubor y acompañado de telangiectasia. En los casos más graves, pueden desarrollarse pústulas y glándulas sebáceas hiperplásicas en la nariz y otras regiones faciales [7]. Las zonas perioral y periorbital suelen quedar al margen.

Según la bibliografía, la prevalencia de la rosácea se sitúa entre el 1 y el 22%. Es más frecuente en personas con un tipo de piel clara (Fitzpatrick I-II). Las mujeres también se ven afectadas con más frecuencia que los hombres (60% frente a 40%). En el caso de las mujeres, la mayor prevalencia se da en el grupo de edad de 61-65 años y en el de los hombres en el de 76-80 años. En el 80% de los casos, el diagnóstico se realiza a una edad >30 años. La enfermedad supone mucho estrés para los afectados. A menudo asumen importantes restricciones y cambios de comportamiento para evitar recaídas.

Combinación de factores genéticos y ambientales

La etiología de la rosácea aún no se conoce del todo. Se habla de una disposición genética y de una génesis vascular. Los estudios sobre gemelos descubrieron que aproximadamente la mitad del riesgo de padecer rosácea se debe a la genética, y la otra mitad a desencadenantes exógenos o endógenos. Entre los factores desencadenantes conocidos se encuentran el tiempo especialmente frío/caluroso, los cambios de temperatura, el café, el consumo de alcohol, la comida picante/fuertemente condimentada, la luz solar, la actividad física, el estrés mental y la menstruación. Además, el ácaro del folículo piloso Demodex folliculorum parece desempeñar un papel en la reacción inflamatoria. Su densidad es mayor en las personas afectadas que en las personas sin rosácea.

Clasificación en subtipos según la NRS

En la clasificación de la Sociedad Nacional Americana de la Rosácea (NRS ) publicada en 2002, se distinguen cuatro subtipos de rosácea [8]. Sin embargo, también existen diversas formas especiales (por ejemplo, la rosácea con esteroides).

• Subtipo 1: Rosácea eritemato-teleangiectásica. Eritema persistente (vasodilatación), telangiectasia más o menos pronunciada, ardor, escozor, picor, “piel sensible”, sequedad/descamación de la piel afectada.
• Subtipo 2: Rosácea papulopustulosa. Eritema centrofacial persistente (durante semanas), pápulas y pústulas rojas inflamatorias (normalmente simétricas), nódulos, descamación laminar fina.
• Subtipo 3: Rosácea timatosa. Hiperplasia del tejido conjuntivo y de las glándulas sebáceas, que se manifiesta tanto localmente en forma de nódulos, los llamados phyma, como difusamente.
• Subtipo 4: Rosácea ocular. Aproximadamente entre el 30 y el 50% de los pacientes con rosácea desarrollan afectación ocular con inflamación conjuntival, corneal y de los párpados. En el 20% de los casos, los síntomas oculares son la manifestación inicial.

Nueva clasificación orientada a los síntomas

Sin embargo, los síntomas de la rosácea suelen darse en todos los subtipos y están asociados entre sí. Además, la clasificación NRS no es muy adecuada como base para una decisión terapéutica. Por ello, el comité de expertos ROSCO (ROSacea COnsensus) ha propuesto una clasificación orientada a los síntomas (Tab. 2) [9]. Se distingue entre síntomas principales y criterios secundarios. Los síntomas principales son decisivos para la elección de la terapia.

Tratamiento tópico en el centro

La terapia tópica está en el centro del tratamiento de la rosácea. Según la clasificación sintomática de la enfermedad realizada por el panel ROSCO, se utilizan para este fin la brimonidina, la ivermectina, el metronidazol o el ácido azalaico (Fig. 2 ) [9]. La doxiciclina puede utilizarse como terapia sistémica. Además, el tratamiento de los pacientes con rosácea también incluye medidas concomitantes como la educación del paciente, la evitación de los factores desencadenantes, la protección solar y el cuidado de la piel, y el uso de opciones terapéuticas físicas o quirúrgicas si están indicadas.

Objetivo terapéutico: una piel completamente libre de apariencias

El objetivo del tratamiento de la rosácea es la ausencia total de aparición (Evaluación Global del Investigador [IGA] 0). Un nuevo análisis de los datos de ensayos clínicos ya publicados (estudio CLEAR) subrayó la importancia de alcanzar este objetivo [10]. En el estudio CLEAR, se analizó a 1366 pacientes con rosácea de leve a grave para comprobar si existían diferencias en la calidad de vida y el tiempo transcurrido hasta un nuevo episodio de rosácea entre los pacientes sin apariencia y los casi sin apariencia.

Se observó que los pacientes cuyo éxito del tratamiento se describió como “completamente libres de apariencia” (IGA 0) permanecieron libres de recidiva durante al menos cinco meses más tras el final de la terapia que los pacientes que sólo fueron clasificados como “casi libres de recidiva” (IGA 1) había alcanzado. Además, los pacientes de IGA-0 tenían una mejor calidad de vida. Se encontraron ventajas con respecto a la consecución de la ausencia de síntomas para la ivermectina en comparación con el metronidazol (35% frente a 22%).

Mensajes para llevarse a casa

• El acné es una dermatosis inflamatoria.
• El receptor tipo Toll 2 (TLR2) desempeña un papel central en la cascada inflamatoria del acné.
• Ya está disponible el trifaroteno al 0,005%, una terapia aprobada específicamente para el acné de tallo.
• Una clasificación de la rosácea basada en el cuadro clínico facilita la elección de la terapia.
• El objetivo terapéutico de la rosácea es la ausencia total de síntomas. Esto también reduce el riesgo de recidiva.

Literatura:

1. Dréno B, et al.: Comprender la inmunidad innata y la inflamación en el acné: implicaciones para su tratamiento. J Eur Acad Dermatol Venereol 2015; 29(Supl. 4): 3-11.
2. Läuchli S, et al: Recomendaciones prácticas suizas para el tratamiento del acné. Derm Hel 2020; 32: 28-33.
3. Información técnica Aklief crema (Trifaroteno). www.swissmedicinfo.ch.
4. Tan J, et al: Evaluación aleatorizada en fase 3 del tratamiento con trifaroteno 50 μg/g en crema del acné facial y troncular moderado. J Am Acad Dermatol 2019; 80: 1691-1699.
5. Blume-Peytavi U, et al: Seguridad y eficacia a largo plazo del trifaroteno 50 μg/g crema, un retinoide tópico selectivo RAR-γ de primera clase, en pacientes con acné facial y troncular moderado. JEADV 2020; 34: 166-173.
6. Dréno B, et al: Prevención y reducción de las cicatrices atróficas del acné con Adapaleno 0,3%/peróxido de benzoilo 2,5% en gel en sujetos con acné facial moderado o grave: resultados de un ensayo aleatorizado de 6 meses, controlado con vehículo y con comparación intraindividual. Am J Clin Dermatol 2018; 19: 275-286.
7. Anzengruber F, et al: Directriz suiza S1 para el tratamiento de la rosácea. JEADV 2017; 31: 1775-1791.
8. Wilkin J et al: Clasificación estándar de la rosácea: Informe del Comité de Expertos de la Sociedad Nacional de la Rosácea sobre la clasificación y estadificación de la rosácea. J Am Acad Dermatol 2002; 46: 584-587.
9. Tan J, et al: Actualización del diagnóstico, la clasificación y la evaluación de la rosácea: recomendaciones del panel mundial ROSacea COnsensus (ROSCO). Br J Dermatol 2017; 176: 431-438.
10. Webster G, et al: Definir el éxito del tratamiento en la rosácea como “claro” puede proporcionar múltiples beneficios a los pacientes: resultados de un análisis conjunto. J Dermatolog Treat 2017; 28: 469-474.

PRÁCTICA DERMATOLÓGICA 2021; 31(5): 4-8