Los conceptos de evaluación y terapia específicos para cada sexo son cada vez más importantes. Esto se debe a que el género tiene una influencia significativa en la (pato)fisiología. La gestión de la terapia también debe adaptarse en consecuencia.
Los nuevos hallazgos han llevado a intensificar los esfuerzos para poner fin a la tradicional infrarrepresentación de las pacientes femeninas en la investigación (pre)clínica. “Tiene que haber algo más que el “reflejo del bikini” que reduce a las mujeres principalmente a los pechos y los órganos reproductores”, advirtió Meyer. Especialmente en el campo de la cardiología, la medicina de género va mucho más allá de la puntuación CHA2DS2-VASc. El síndrome coronario crónico, por ejemplo, abarca toda la fisiopatología: desde la formación inicial de la placa, pasando por la ateromatosis coronaria no obstructiva y obstructiva, hasta las complicaciones aterotrombóticas agudas (síndrome coronario agudo). “Este proceso de larga duración puede modificarse mediante cambios en el estilo de vida y terapias farmacológicas y de intervención, aunque incluso las directrices de la Sociedad Europea de Cardiología publicadas en 2019 sólo abordan el factor “sexo” en un breve subcapítulo”, dijo el experto. Esto se debe probablemente a una laguna en la evidencia, ya que las mujeres representan menos de un tercio de los participantes en los estudios cardiovasculares (sesgo de reclutamiento), aunque en Europa la tasa de mortalidad cardiovascular es mayor en las mujeres que en los hombres. Además, las mujeres también muestran resultados menos favorables a largo plazo tras el diagnóstico de una cardiopatía coronaria, un infarto de miocardio o una revascularización coronaria mediante cirugía de bypass AC. “Así que hay buenas razones para adaptar los algoritmos de las directrices, que se basan en estudios, a las características específicas de cada sexo en la vida cotidiana”, dijo Meyer.
Mujer u hombre: fisiopatología de la enfermedad arterial coronaria
Cuando se les diagnostica un síndrome coronario crónico, las mujeres tienen entre 7 y 10 años más que los hombres, ya que la incidencia aumenta bruscamente en las mujeres después de la menopausia. Se ha demostrado experimentalmente que los estrógenos endógenos tienen efectos vasculares protectores. Éstos tienen efectos vasodilatadores, antiproliferativos, antitrombóticos, antiinflamatorios y reductores de los lípidos, entre otros. Si desaparecen tras la menopausia, los factores de riesgo (hipertensión arterial, dislipidemia, obesidad) aumentan exponencialmente. También aumenta el riesgo de enfermedades inflamatorias autoinmunes como la artritis reumatoide y el lupus eritematoso sistémico. “En la pared vascular, esto provoca una inflamación crónica, la formación de placas ateroscleróticas subclínicas y una remodelación positiva, y con ello un deterioro de la función vasomotora, especialmente de la microcirculación”, explicó el experto. Sólo en el curso posterior de la enfermedad la fisiopatología se asemeja a la de los hombres. Así pues, las diferencias específicas de género en la enfermedad coronaria están bien fundamentadas desde el punto de vista fisiopatológico. La menopausia es una fase especialmente vulnerable desde el punto de vista cardiovascular y requiere una mayor atención para detectar a tiempo los factores de riesgo.
Vigile también los factores de riesgo
También existen diferencias relacionadas con el género en cuanto a los factores de riesgo. Por ejemplo, la hipertensión arterial es el dominio de los hombres antes de los 50 años . Después, se da con más frecuencia en las mujeres. Más de un tercio de las mujeres de 60 años padecen hipertensión arterial. “El diagnóstico puede ser difícil porque los síntomas se solapan con los asociados a la menopausia y las mujeres suelen tener lecturas de la tensión arterial más variables”, informó el ponente. Tampoco existen recomendaciones específicas para cada sexo sobre el tratamiento farmacológico o los valores objetivo. Sin embargo, los fármacos tienen un rango terapéutico más estrecho en las mujeres que en los hombres y provocan más efectos secundarios. Por ello, en la vida cotidiana puede ser útil una dosificación prudente o la combinación de varias sustancias activas en dosis más bajas. Los antagonistas del calcio tienen un mayor efecto reductor de la presión arterial en las mujeres que en los hombres. “En la osteoporosis, pueden preferirse diuréticos como la indapamida, ya que reduce la excreción de calcio”, recomendó Meyer. Un buen tratamiento antihipertensivo puede ser capaz de reducir la incidencia de la insuficiencia cardiaca por disfunción diastólica (HFpEF) que se observa con frecuencia en las mujeres mayores.
El riesgo de eventos cardiovasculares aumenta dos veces más en las mujeres con presencia de diabetes mellitus o consumo de nicotina que en los hombres. Esto puede estar relacionado con el hecho de que el patrón de aterosclerosis difusa, especialmente de los vasos pequeños, con la consiguiente disfunción microvascular, se ve exacerbado por la diabetes. Las mujeres también tienen menos probabilidades de ser admitidas en programas de rehabilitación cardiaca, lo que puede tener razones psicosociales o ser una expresión de depresión reactiva. El género femenino también suele subestimar su riesgo de enfermedad cardiovascular y, por lo tanto, no se toma muy en serio las medidas preventivas.
“Raramente se tienen en cuenta, además, los primeros indicios de disfunción vascular durante el embarazo (preeclampsia, diabetes gestacional, parto prematuro, aborto espontáneo), la deficiencia de estrógenos debida a la menopausia prematura o al síndrome del ovario poliquístico, así como las enfermedades autoinmunes con efectos proinflamatorios conocidos sobre las arterias, que son más frecuentes en las mujeres”, advirtió Meyer. “Todos estos factores favorecen la aterogénesis coronaria”. El tratamiento oncológico del carcinoma de mama también aumenta el riesgo cardiovascular, especialmente con la radiación (extensa) en la mama izquierda.
Diagnóstico de la cardiopatía coronaria adaptado al género
Las molestias torácicas, aunque parezcan inespecíficas o vayan acompañadas de numerosos síntomas concomitantes (disnea, palpitaciones, fatiga, etc.), deben hacer sospechar la presencia de un síndrome coronario crónico sintomático. Como explicó el experto, la distinción tradicional entre dolor torácico “típico” y “atípico” difícilmente puede discriminar la presencia de enfermedad coronaria en las mujeres. Las alteraciones no isquémicas del ECG son más frecuentes en las mujeres que en los hombres. Por lo tanto, la sensibilidad de la ergometría ampliamente utilizada es (todavía) menor en las mujeres que en los hombres y sólo debe utilizarse para excluir la cardiopatía coronaria en pacientes físicamente aptos con un ECG en reposo normal.
Tras la pista del síndrome coronario agudo
El diagnóstico del síndrome coronario agudo (SCA), a pesar del dolor torácico como síntoma principal, puede ser complicado en las mujeres no sólo porque buscan ayuda más tarde que los hombres. También desarrollan síntomas más diversos (acompañantes). Dado que los valores de troponina son más bajos, deben considerarse valores umbral específicos para cada sexo. En el tratamiento agudo del SCA, ambos sexos se benefician por igual de la ICP o de la cirugía de bypass AC. Sin embargo, la mortalidad a largo plazo es mayor en las mujeres, incluso si se tienen en cuenta las comorbilidades.
Manejo sensible de los cuadros clínicos femeninos
En la actualidad, la estratificación convencional del riesgo y las actuales directrices diagnósticas y terapéuticas para los síndromes coronarios crónicos y agudos se basan en el fenotipo “masculino” de la ateromatosis coronaria obstructiva focal. Las diferencias específicas de género en el diagnóstico y la terapia y los cuadros clínicos cardiológicos “femeninos” típicos, como la disfunción microvascular, las disecciones coronarias, la miocardiopatía tactotsubo o la IC-FEM, están aún mucho menos investigados. “Sin embargo, la consideración del “sexo” y el “género” en la práctica clínica diaria y la correspondiente sensibilización en el diagnóstico y la terapia tienen fundamento y hacen más justicia a un tratamiento médico personalizado de las enfermedades cardiovasculares tanto en mujeres como en hombres”, resumió Meyer.
Fuente: “Los corazones de las mujeres y los hombres se rompen de forma diferente: la medicina específica de género en la cardiología cotidiana”, conferencia en el 59º congreso médico LUNGE ZÜRICH de Davos, del 6 al 8 de febrero de 2020.
CARDIOVASC 2020; 19(1): 24-25 (publicado el 22.3.20, antes de impresión).
