Posibilidades de tratamiento farmacológico a largo plazo

En el caso de una primera manifestación, debe administrarse medicación antipsicótica durante al menos doce meses, y después de forma continuada durante dos a cinco años tras una posible primera recaída. Tras varias recaídas, debe considerarse el tratamiento antipsicótico de por vida, teniendo en cuenta la motivación de la persona afectada y su situación psicosocial. El siguiente artículo analiza en particular las ventajas e inconvenientes de la medicación de depósito en la medicación a largo plazo y subraya la importancia de una información completa al respecto por parte del médico. Además, se examina críticamente la polifarmacia.

Actualmente se está elaborando una directriz sobre el tratamiento de la esquizofrenia válida para Suiza. La directriz S3 Esquizofrenia de la Sociedad Alemana de Psiquiatría DGPPN (Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde [1]), que cuenta con un amplio apoyo y está siendo actualizada en la actualidad, prevé una terapia de la esquizofrenia específica para cada fase. El principal objetivo de la terapia antipsicótica a largo plazo o de mantenimiento, además de la reducción de los síntomas, es la prevención de las recaídas. Por un lado, el 20% de todos los pacientes que han experimentado un primer episodio psicótico no muestran más síntomas psicóticos en el curso posterior, por otro, no existen predictores fiables con ayuda de los cuales se pueda estimar qué pacientes primerizos pertenecerán a este 20%. Por lo tanto, según la directriz, “para la mayoría de las personas con esquizofrenia confirmada”, la administración de medicación antipsicótica está indicada más allá de la fase aguda. La directriz también establece que los antipsicóticos deben utilizarse para una terapia a largo plazo (grado de recomendación A).

En casos de manifestaciones múltiples, la administración oral continua es preferible a una estrategia de tratamiento intermitente. Tras la remisión de los síntomas, la dosis de antipsicóticos en el tratamiento a largo plazo puede reducirse gradualmente durante periodos más largos y ajustarse a una dosis de mantenimiento más baja. Por razones de espacio, a continuación no se ofrece una descripción detallada de las dosis. Aquí se hace referencia a las respectivas instrucciones de ingesta, así como a la directriz S3 de la DGPPN [1].

Decisión sobre la terapia: “Toma de decisiones compartida

La toma de decisiones compartida, término inglés que también se utiliza con frecuencia, puede evaluarse como un imperativo ético [2]. La directriz NICE del Reino Unido recomienda que la elección de la medicación la realicen conjuntamente el paciente y el profesional sanitario [3]. Incluso si la toma de decisiones conjunta no suele llevarse a cabo de forma estandarizada, al menos debería existir el correspondiente intercambio de información en una conversación libre, que permita entonces llegar a una decisión conjunta bien fundamentada. Sin embargo, hay que tener en cuenta que los pacientes y los psiquiatras valoran de forma muy diferente la ponderación real de la decisión, ya sea más del lado del paciente o más del lado del profesional [4]: Aunque el psiquiatra pueda tener la impresión de que la decisión se tomó conjuntamente, en bastantes casos el paciente seguirá teniendo la impresión de que se le presionó para que tomara la decisión.

Cumplimiento de la terapia

Los estudios sobre la adherencia al tratamiento antipsicótico han demostrado que una proporción significativa de la medicación prescrita no se toma. En una revisión, se descubrió que la tasa media de cumplimiento de los antipsicóticos en pacientes con esquizofrenia era del 58%. Esto es significativamente inferior a la tasa media del 76% para las enfermedades somáticas crónicas [5]. Teniendo en cuenta el alto riesgo de recaída del 80% en un plazo de cinco años, esto parece especialmente problemático [6]. Al mismo tiempo, se ha demostrado que el tratamiento neuroléptico a largo plazo puede reducir significativamente el riesgo de recaída [7]. Un metaanálisis [8] de 65 estudios con un total de 6493 pacientes demostró que, al cabo de un año, se producían un número significativamente menor de recaídas (27%) con medicación que con placebo (64%). En cuanto al término “cumplimiento”, que también se utiliza aquí, hay que decir que cada vez se prefiere más el término “adhesión”. La OMS define la “adherencia” como el grado en que el comportamiento de una persona -tomar una medicación, seguir una dieta, realizar cambios en su estilo de vida- se ajusta a las recomendaciones previamente acordadas por un profesional sanitario, haciendo hincapié en el acuerdo del paciente con las recomendaciones como la principal diferencia de la “adherencia” respecto al mero “cumplimiento”. Algunos autores hablan también de “concordancia” para subrayar la importancia de la toma de decisiones conjunta sobre las medidas terapéuticas [9].

Medicación de depósito

La ingesta irregular de medicación antipsicótica oral aumenta el riesgo de recaída, e incluso una breve interrupción de la medicación de uno a diez días conduce a una duplicación de la tasa de rehospitalización [10]. La medicación recomendada a largo plazo puede garantizarse especialmente bien mediante un medicamento de depósito con respecto a la seguridad de la ingesta. La administración por depósito evita eficazmente la aparición de pausas en la medicación, la sustancia activa se libera de forma fiable durante un periodo de tiempo más largo. En Suiza, en particular, la administración de medicación de depósito sigue desempeñando un papel bastante secundario. Sin embargo, ahora existen preparados parenterales de depósito con intervalos de inyección de entre una y cuatro semanas.

Debido a la mejor biodisponibilidad de la medicación de depósito (sin “efecto de primer paso”), es posible una dosis menor en comparación con la medicación oral. Además, unos niveles plasmáticos más constantes provocaron en general menos efectos secundarios que con el tratamiento oral con el mismo agente [11], pero los datos al respecto son inconsistentes [12, 13]. Una posible desventaja de la medicación de depósito es que es menos controlable (los cambios de dosis sólo surten efecto con un retraso significativo, pueden producirse sobredosis como resultado de la acumulación). También puede haber dolor ocasional y reacciones cutáneas en el lugar de la inyección.

Leucht et al. concluyen en un metaanálisis [14] de diez estudios de 1975 a 2010 que el tratamiento con neurolépticos de depósito tiene una tasa de recaída menor que el tratamiento oral.

Preparados de depósito atípicos frente a típicos

Los preparados de depósito de antipsicóticos atípicos tienen la ventaja sobre los neurolépticos de depósito típicos de una menor tasa de efectos secundarios motores extrapiramidales y probablemente también un menor riesgo de aparición de discinesia tardía. En el caso de la olanzapina depot, debe llamarse la atención sobre el riesgo de síndrome post-inyección, que exige el cumplimiento de las medidas de control post-inyección.

Indicaciones de medicación de depósito y asesoramiento

La directriz de tratamiento S3 sobre la esquizofrenia considera que el tratamiento de depósito está indicado cuando no puede garantizarse una medicación oral regular y se requiere al mismo tiempo, por ejemplo, debido a un peligro grave para uno mismo o para los demás. También está indicado si el paciente prefiere este tipo de medicación. Sin embargo, esto se ve contrarrestado por el hecho de que muchos pacientes ni siquiera son informados de la posibilidad de la medicación de depósito por sus proveedores de tratamiento [15, 16]. Una encuesta a pacientes mostró que la proporción de pacientes que declararon una aceptación general de la medicación de depósito era significativamente mayor que la proporción de aquellos pacientes que tomaban medicación de depósito [17]. De esto se puede concluir que la tasa de medicación de depósito debería aumentar simplemente mediante una educación adecuada sobre la misma.

Si la medicación de depósito es generalmente más beneficiosa que la medicación oral debido a la mayor adherencia no está claro según la situación actual del estudio. Por ejemplo, un reciente estudio de cohortes muestra que, en comparación con la medicación oral con risperidona, no sólo la risperidona depot, sino también la clozapina oral y la olanzapina oral se asocian a una tasa de rehospitalización significativamente menor [18].

Polifarmacia/terapias combinadas

Aunque las pruebas favorecen las monoterapias, muchos pacientes con trastornos mentales crónicos suelen experimentar amplias combinaciones de medicación.
Esto es especialmente cierto para los pacientes con enfermedades graves y prolongadas. El Colegio Europeo de Neuropsicofarmacología (ECNP) recomienda lo siguiente en un documento de consenso relativo a las combinaciones de antipsicóticos:

Las combinaciones sólo deben administrarse si la monoterapia sólo es parcialmente eficaz con respecto a la sintomatología principal.
Las combinaciones sólo deben administrarse si la monoterapia ha sido eficaz para algunos síntomas concomitantes pero no para otros y, por lo tanto, se considera necesaria una medicación adicional.
Una combinación concreta podría indicarse de novo para indicaciones individuales.
La combinación podría mejorar la tolerabilidad si se pueden administrar dos preparados por debajo de los respectivos umbrales individuales de efectos secundarios [19].

No obstante, especialmente en la terapia a largo plazo, la polifarmacia parece ser la norma más que la excepción, aunque básicamente no existen pruebas sólidas a favor de un régimen de tratamiento polifarmacéutico. Si, en las condiciones mencionadas, la polifarmacia parece, no obstante, indicada en casos individuales, deberá hacerse teniendo en cuenta las posibles interacciones e inducciones enzimáticas. Para evitarlo, existen ayudas electrónicas y también las tablas de eficacia probada del Compendio de Farmacoterapia Psiquiátrica [20].

Efectos secundarios y revisiones

El paciente y sus cuidadores deben ser informados sobre los efectos secundarios y sus síntomas. Esta educación debe estar bien documentada. Entre ellos se incluyen los trastornos motores extrapiramidales (TME), las discinesias precoces y tardías, el síndrome neuroléptico maligno y los cambios cardiacos y metabólicos como el aumento de peso inducido por los antipsicóticos, la diabetes y los trastornos del metabolismo lipídico. Por supuesto, esta educación debe estar bien documentada. También deben realizarse esfuerzos para identificar desde el principio a los pacientes con riesgo de desarrollar diabetes de tipo II y tolerancia reducida a la glucosa: Entre los factores de riesgo se incluyen los antecedentes familiares positivos de diabetes mellitus, la edad avanzada, la obesidad abdominal, determinadas etnias, la reducción de la actividad física, ciertos hábitos alimentarios y la dislipidemia preexistente [1]. La directriz S3 recomienda revisiones periódicas (Tab. 1).

PD Wolfram Kawohl, MD

Literatura:

Sociedad Alemana de Psiquiatría, Psicoterapia y Neurología (DGPPN) (ed.): Behandlungsleitlinie Schizophrenie. Darmstadt: Steinkopf 2006.
Deegan PE, Drake RE: Toma de decisiones compartida y gestión de la medicación en el proceso de recuperación. Servicios psiquiátricos 2006; 57: 1636-1639.
National Institute for Health and Clinical Excellence: Schizophrenia: Core Interventions in the Treatment and Management of Schizophrenia in Primary and Secondary Care. Directriz 82. Londres: NICE 2009.
Quirk A: Obstáculos a la toma de decisiones compartida en la práctica psiquiátrica: conclusiones de tres estudios observacionales. Tesis doctoral. Uxbridge, Universidad de Brunel 2008.
Cramer JA, Rosenheck R: Cumplimiento de los regímenes de medicación para trastornos mentales y físicos. Servicios psiquiátricos 1998; 49: 196-201.
Shepherd M, et al: La historia natural de la esquizofrenia: un estudio de seguimiento de cinco años sobre el resultado y la predicción en una muestra representativa de esquizofrénicos. Suplemento monográfico de medicina psicológica 1989; 15: 1-46.
Gilbert PL, et al: Abstinencia neuroléptica en pacientes esquizofrénicos. Una revisión de la literatura. Archivos de Psiquiatría General 1995; 52: 173-188.
Leucht S, et al: Fármacos antipsicóticos frente a placebo para la prevención de recaídas en la esquizofrenia: una revisión sistemática y metaanálisis. Lancet 2012; 379: 2063-2071.
De las Cuevas C: Hacia una clarificación terminológica de la conducta de toma de medicamentos: cumplimiento, adherencia y concordancia son términos relacionados aunque diferentes y con usos distintos. Farmacología clínica actual 2011; 6: 74-77.
Weiden PJ, et al: Cumplimiento parcial y riesgo de rehospitalización entre los pacientes de Medicaid de California con esquizofrenia. Servicios psiquiátricos 2004; 55: 886-891.
Lambert M, et al: Pharmacotherapy of schizophrenia (ICD-10 F2) In: Vorderholzer U, Hohagen F (eds.): Therapie psychischer Erkrankungen. Múnich, Jena: Urban und Fischer 2011; 47-85.
Adams CE, et al: Metarrevisión sistemática de los fármacos antipsicóticos de depósito para personas con esquizofrenia. Revista Británica de Psiquiatría 2001; 179: 290-299.
Taylor D: Psicofarmacología y efectos adversos de las inyecciones antipsicóticas de acción prolongada: una revisión. Suplemento del British Journal of Psychiatry 2009; 52: 13-9.
Leucht C, et al: Antipsicóticos orales frente a antipsicóticos de depósito para la esquizofrenia: revisión sistemática crítica y metaanálisis de ensayos aleatorizados a largo plazo. Investigación sobre la esquizofrenia 2011; 127: 83-92.
Heres S, et al: Actitudes de los psiquiatras hacia la medicación antipsicótica de depósito. Revista de Psiquiatría Clínica 2006; 67: 1948-1953.
Jäger M, Rössler W:Actitudes hacia los antipsicóticos de depósito de acción prolongada: una encuesta a pacientes, familiares y psiquiatras. Investigación en psiquiatría 2010; 175: 58-62.
Heres S, et al: La actitud de los pacientes hacia el tratamiento antipsicótico de depósito. Psicofarmacología clínica internacional 2007; 22: 275-282.
Tiihonen J, et al: A nationwide cohort study of oral and depot antipsychotics after first hospitalization for schizophrenia. Revista Americana de Psiquiatría 2011; 168: 603-609.
Goodwin G, et al.:Ventajas e inconvenientes del tratamiento combinado con antipsicóticos Reunión de consenso de la ECNP, marzo de 2008, Niza. Neuropsicofarmacología europea 2009; 19: 520-532.
Benkert O, Hippius H: Compendio de farmacoterapia psiquiátrica. Berlín, Heidelberg: Springer 2011.
Quirk A, et al: Cómo se ejerce presión en las decisiones compartidas sobre la medicación antipsicótica: un estudio analítico de conversación de consultas ambulatorias psiquiátricas. Sociología de la salud y la enfermedad 2012; 34: 95-113.