Los fármacos hipolipemiantes se utilizan desde hace años para la prevención primaria y secundaria de las enfermedades cardiovasculares. Las estatinas, que pueden reducir significativamente tanto el colesterol total como el LDL, desempeñan un papel fundamental. Las directrices europeas actuales abogan ahora por una reducción aún más estricta del LDL-C.
Un nivel elevado de colesterol se considera el principal factor de riesgo para el desarrollo de la arteriosclerosis. Sin embargo, esto también aumenta el riesgo de eventos cardiovasculares [1]. Los estudios han demostrado que la incidencia de eventos cardiovasculares disminuye con la reducción de los niveles de colesterol LDL [2]. Dado que la aterosclerosis es un proceso inflamatorio, tiene sentido utilizar fármacos antiinflamatorios y antioxidantes para la prevención vascular. Si un cambio en el estilo de vida con un cambio en la dieta y un aumento del ejercicio no es suficiente, se suele recurrir a las estatinas. Su efecto hipolipemiante se produce a través de la inhibición de la HMG-CoA reductasa, la enzima clave en la biosíntesis del colesterol. Esta inhibición conduce a una menor formación de colesterol LDL con un aumento simultáneo de la expresión de los receptores LDL hepáticos [3]. La dislipidemia se caracteriza por una concentración plasmática elevada de colesterol y/o triglicéridos (TG) o un nivel bajo de HDL en la sangre. La dislipidemia primaria está causada por una disposición genética. La dislipidemia secundaria puede desencadenarse por:
- Estilo de vida de inactividad física
- Ingesta excesiva de ácidos grasos saturados, colesterol y grasas trans
- Diabetes mellitus
- Abuso de alcohol
- Enfermedad renal crónica
- Hipotiroidismo
- Cirrosis biliar primaria
- Medicación (especialmente betabloqueantes, diuréticos tiazídicos, retinoides, ciclosporina, tacrolimus, estrógenos, glucocotricoides).
Determinación de lípidos y estratificación del riesgo
Además del estudio de los factores de riesgo cardiovascular, se realiza una medición de los lípidos séricos. La directriz europea actual recomienda la determinación de HDL-C, LDL-C, TC, TG, no-HDL, ApoB y Lp(a) [4]. Las puntuaciones de cálculo del riesgo (PROCAM, SCORE, ARRIBA) pueden utilizarse para la estratificación individual del riesgo, que constituye la base del régimen terapéutico. Además de los parámetros de laboratorio, también se incluye en la evaluación información sobre el sexo, la edad, el hábito tabáquico y la tensión arterial sistólica. El valor objetivo de LDL-C se basa en el riesgo determinado del paciente (Tab. 1).
Los resultados de numerosos estudios han dado lugar a nuevos hallazgos basados en pruebas en los últimos años. Por ejemplo, se ha demostrado que cuanto más bajo es el nivel de LDL-C alcanzado, menor es el riesgo de futuros episodios cardiovasculares – sin que los niveles muy bajos de LDL-C representen un mayor riesgo. Por lo tanto, la directriz aboga por una modificación lipídica coherente y eficaz con el objetivo de alcanzar niveles muy bajos de LDL-C.
La prevención como principal indicación
La principal indicación para el tratamiento de la dislipidemia es la prevención de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica. La terapia también está indicada en pacientes con cardiopatía coronaria. La reducción del colesterol LDL en pacientes con cardiopatía coronaria se asocia a una ralentización de la aterosclerosis y a una reducción de los episodios cardiovasculares y de la mortalidad.
Las intervenciones no farmacológicas incluyen el ajuste de la dieta, la reducción de peso, el ejercicio físico regular y el abandono del tabaco y el alcohol. Desde el punto de vista farmacológico, existen estatinas (por ejemplo, atorvastatina, lovastatina, pravastatina), inhibidores de la resorción del colesterol (ezetimiba), aglutinantes de ácidos biliares (colestiramina, colestipol) e inhibidores de la PCSK9 (por ejemplo, evolocumab, alirocumab). Para alcanzar el nivel de riesgo individual, deben utilizarse en primer lugar estatinas de alta potencia hasta la dosis más alta tolerada. Si no se alcanzan los valores objetivo con el uso de una estatina, se recomienda una combinación de estatina y ezetimiba. Si este régimen de tratamiento sigue sin ser suficiente para un riesgo alto o muy alto, es concebible la adición adicional de un inhibidor de la PCSK9 (Tab. 2) [4].
Aunque las estatinas suelen tolerarse muy bien, pueden tener efectos adversos como síntomas musculares, efectos negativos sobre el hígado y los riñones, un ligero aumento del riesgo de diabetes mellitus y osteoporosis. También debe tenerse en cuenta que la mayoría de los preparados se metabolizan a través de las isoenzimas CYP3A4 y CYP2C9 del sistema del citocromo P450. Por lo tanto, pueden producirse interacciones con el zumo de pomelo o con sustancias activas como los fibratos, la ciclosporina o los inhibidores de la proteasa del VIH/hepatitis C.
Literatura:
- Ference BA, Ginsburg HN, Graham I, et al: Las lipoproteínas de baja densidad causan la enfermedad cardiovascular aterosclerótica. Pruebas de estudios genéticos, epidemiológicos y clínicos. Una declaración de consenso del Panel de Consenso de la Sociedad Europea de Aterosclerosis. Eur Heart J 2017; 38: 2459-2472.
- Boekholdt SM, HovinghGK, Mora S, et al: Niveles muy bajos de lipoproteínas aterogénicas y el riesgo de eventos cardiovasculares: un metaanálisis de los ensayos con estatinas. J Am Coll Cardiol 2014; 64: 485-494.
- www.amboss.com/de/wissen/Lipidsenker (última consulta: 24.02.2020)
- Mach F, Baigent C, Catapano AL, et al: 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J 2020; 41(1): 111-188.
CARDIOVASC 2020; 19(1): 20-21
