Prevención de eventos cardiovasculares en la diabetes tipo 2

La diabetes mellitus de tipo 2 (DMT2) se asocia a un riesgo mucho mayor de enfermedad cardiovascular [1]. Por lo tanto, la gestión conjunta de la DMT2 y los riesgos cardiovasculares ha pasado a primer plano [1].

La diabetes mellitus (DM) es una de las enfermedades crónicas más comunes en todo el mundo y el número de pacientes aumenta constantemente [2,3]. En Suiza, alrededor de 500.000 personas están afectadas por DM, de las cuales 460.000 padecen DM tipo 2 (DMT2) [3]. En este contexto, el riesgo cardiovascular también aumenta significativamente [2]. Según el metaanálisis de la Colaboración de Factores de Riesgo Emergentes, los pacientes con DM tienen el doble de riesgo de enfermedad coronaria, ictus isquémico y muerte vascular, independientemente de otros factores de riesgo [4]. Además, la DMT2 y las enfermedades cardiovasculares se ven favorecidas por los mismos factores de riesgo típicos, como la obesidad, la hipertensión, la resistencia a la insulina y la dislipidemia [2]. Por lo tanto, la reducción del riesgo cardiovascular en el contexto de la terapia de la DMT2 ha cobrado cada vez más importancia en los últimos años [5].

Centrarse en la reducción del riesgo cardiovascular

El tratamiento y la prevención de las enfermedades cardiovasculares asociadas a la DMT2 son el tema central de las directrices actualizadas de 2019 de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD) [5]. Para ello, se definieron nuevas categorías de riesgo cardiovascular (riesgo moderado, alto, muy alto), que también tienen en cuenta la duración de la DM y las comorbilidades (Tab. 1) [5]. Además, ahora la metformina en primera línea de tratamiento sólo está prevista para pacientes con sobrepeso sin riesgo cardiovascular o con riesgo cardiovascular moderado. En pacientes con un riesgo cardiovascular alto o muy alto, se prefiere el tratamiento con un inhibidor de SGLT-2 o un agonista del receptor de GLP-1 en la primera línea de terapia en lugar de metformina [5]. En las nuevas directrices de la Sociedad Suiza de Endocrinología y Diabetología (SGED) también se recomienda el uso lo antes posible de un inhibidor de SGLT2 o un agonista del receptor de GLP-1 en combinación con metformina [6].

Mejora de los resultados cardiovasculares con canagliflozina

Los dos estudios hermanos del programa CANVAS incluyeron a más de 10.000 pacientes con DMT2 y riesgo cardiovascular de alto a muy alto y los aleatorizaron al tratamiento con canagliflozina o placebo [7]. El criterio de valoración primario MACE de 3 puntos, consistente en muerte cardiovascular, infarto de miocardio no mortal e ictus no mortal, se observó con una frecuencia significativamente menor con canagliflozina en comparación con placebo (superioridad, p=0,02, Tab. 2) [7]. Además, con la excepción de los pacientes que tomaban diuréticos, el beneficio del tratamiento con canagliflozina se consiguió en todos los subgrupos definidos [7]. La mayoría de los efectos adversos observados con canagliflozina correspondían al perfil de seguridad ya conocido [7]. En general, los acontecimientos adversos graves se produjeron con menos frecuencia con canagliflozina en comparación con placebo (104,3 frente a 120,0 acontecimientos adversos por 1000 pacientes-año, HR: 0,93) [7]. El riesgo de amputación aumentó con la canagliflozina (6,3 frente a 3,4 personas afectadas por cada 1.000 pacientes-año; HR, 1,97), pero no se pudo establecer ninguna relación causal entre el tratamiento con canagliflozina y el mayor riesgo de amputación. La mayoría de las amputaciones se produjeron a nivel del dedo del pie o del metatarso y entre los factores de riesgo se incluían antecedentes de amputación, enfermedad arterial periférica o neuropatía [7,8]. En otro estudio, no se observó un aumento del riesgo de amputaciones con la canagliflozina [9].

Ampliación de la indicación de la canagliflozina

La canagliflozina está aprobada desde 2014 como terapia complementaria a la dieta y el ejercicio para el tratamiento de pacientes adultos con DMT2 insuficientemente controlada o en combinación con otros medicamentos hipoglucemiantes [10]. Basándose en los datos del programa de ensayos CANVAS, que demostraron el efecto cardioprotector de la canagliflozina en pacientes con DMT2 y alto riesgo cardiovascular, recientemente se amplió la indicación de la canagliflozina (Invokana®) y de la combinación fija de canagliflozina y metformina (Vokanamet®) para la prevención de acontecimientos cardiovasculares en adultos con DMT2 y enfermedad cardiovascular ya manifiesta [10,11].

Conclusión

En el programa de ensayo CANVAS, el tratamiento con canagliflozina produjo una reducción significativa de los episodios cardiovasculares en pacientes con DMT2 y alto riesgo cardiovascular en comparación con el placebo [7]. La posterior ampliación de la autorización de comercialización de la canagliflozina abre ahora una nueva opción terapéutica para la prevención de acontecimientos cardiovasculares en pacientes con DMT2 y enfermedad cardiovascular ya manifiesta [10].

Literatura:

Einarson TR, et al.: Prevalencia de la enfermedad cardiovascular en la diabetes tipo 2: una revisión bibliográfica sistemática de las pruebas científicas de todo el mundo en 2007-2017. Cardiovasc Diabetol, 2018. 17(1): p. 83.
De Rosa S, et al: Diabetes mellitus tipo 2 y enfermedad cardiovascular: vínculos genéticos y epigenéticos. Front Endocrinol, 2018. 9: 2.
Página web de Diabetes Suiza “Sobre la diabetes”. https://www.diabetesschweiz.ch/ueber-diabetes.html. Último acceso: 20.02.2020.
Sarwar N, et al.: Diabetes mellitus, concentración de glucosa en sangre en ayunas y riesgo de enfermedad vascular: un metaanálisis colaborativo de 102 estudios prospectivos. Lancet, 2010. 375(9733): 2215-2222.
Cosentino F, et al: 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. Eur Heart J, 2020. 41(2): 255-323.
Recomendaciones de la Sociedad Suiza de Endocrinología y Diabetología (SGED/SSED) para el tratamiento de la diabetes mellitus de tipo 2 (2020). https://www.sgedssed.ch/fileadmin/user_upload/6_Diabetologie/61_Empfehlungen_Facharzt/2020_Swiss_Recomm_Medis_DE_def.pdf. Último acceso: 25.03.2020.
Neal B, et al: Canagliflozin and Cardiovascular and Renal Events in Type 2 Diabetes. N Engl J Med, 2017. 377(7): 644-657.
Matthews DR, et al: Efectos de la canagliflozina sobre el riesgo de amputación en la diabetes tipo 2: el Programa CANVAS. Diabetologia, 2019. 62(6): 926-938.
Perkovic, V., et al, Canagliflozina y resultados renales en diabetes tipo 2 y nefropatía. N Engl J Med, 2019. 380(24): 2295-2306.
Información especializada Invokana®. www.swissmedicinfo.ch. Estado de la información: octubre de 2019.
Información técnica Vokanamet®. www.swissmedicinfo.ch. Estado de la información: octubre de 2019.
Wilding JP, et al: Eficacia y seguridad de la canagliflozina según la HbA1c basal y la duración conocida de la diabetes mellitus tipo 2. J Diabetes Complications, 2015. 29(3): 438-444.
Zaccardi F, et al: Eficacia y seguridad de los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa-2 en la diabetes mellitus tipo 2: revisión sistemática y metaanálisis en red. Diabetes Obes Metab, 2016. 18(8): 783-794.