Prevención y tratamiento de trastornos respiratorios y cardíacos

Toda operación puede acarrear problemas postoperatorios en la circulación, el corazón o los pulmones. Evitar estas complicaciones y tratarlas es de gran importancia, porque de lo contrario el riesgo perioperatorio aumenta considerablemente. Esto requiere que un equipo de tratamiento de cirugía torácica sea consciente de los riesgos intraoperatorios y postoperatorios y sea competente en la gestión de las complicaciones que surjan en el proceso.

Incluso un procedimiento relativamente menor, como la creación de un traqueostoma, puede hacer que un paciente se encuentre en peligro vital tras la intervención: En un paciente de 66 años, se intentó primero una traqueostomía dilatada. Como esto no tuvo éxito, se realizó una traqueotomía plástica. Poco después, la paciente fue trasladada a otro hospital. Durante los días siguientes, hubo dificultades recurrentes con la ventilación e hipercapnia. Se pensó que la causa era un broncoespasmo y una descompensación relacionada con el estrés debido a la reducción de la sedación para el destete del respirador. Se realizaron varios diagnósticos por imagen. La causa fue una cánula traqueal mal colocada. La cánula era demasiado corta, por lo que sólo se colocó con la punta intratraqueal y con la abertura directamente en la pared posterior traqueal. Esto provocó una obstrucción intermitente de las vías respiratorias. En la radiografía – imagen del tórax y en la tomografía computarizada del tórax, si conoce los signos, podrá ver esta malposición. Puede verse en las imágenes de las figuras 1 y 2 la posición de la abertura de la cánula traqueal directamente en la pared traqueal con la única corta distancia intratraqueal y tras la corrección mediante una cánula traqueal más larga en la figura 3. La forma más fácil de detectar este problema es mediante control traqueoscópico con un broncoscopio. En una situación así, incluso un problema fácilmente corregible puede derivar en un trastorno grave con hipoxia e hipercapnia si no se cuidan los detalles en el diagnóstico y, por tanto, no se reconoce el problema real del trastorno de las vías respiratorias.

Para reducir el riesgo de complicaciones postoperatorias, siempre deben comprobarse los siguientes puntos cuando se traslada a un paciente a una unidad de monitorización o de cuidados intensivos tras una operación: consciencia, profundidad de la sedación si es necesario, si existen reflejos protectores en pacientes extubados, respiración espontánea o parámetros de ventilación, posición del tubo o cánula traqueal, ventilación lateral de los pulmones, posición y caudal de los drenajes torácicos, ajuste de succión en los drenajes y parámetros de circulación. Aquí resulta útil un procedimiento estándar, por ejemplo, un procedimiento que utilice el esquema ABCDE para comprobar los signos vitales. También se recomienda un traspaso con las medidas operatorias documentadas por escrito, las particularidades intraoperatorias y los problemas encontrados. En este caso, se recomienda un protocolo de traspaso con el concepto SBAR para evitar errores [1]. El ajuste de succión de los drenajes torácicos es de especial importancia. Si hay pérdida de aire en el parénquima pulmonar, es necesaria una presión negativa en los drenajes de la cavidad torácica para evitar el neumotórax, pero una succión demasiado alta puede aumentar la pérdida de aire. En el caso de una neumectomía, está contraindicado el establecimiento de una aspiración negativa (superior a menos cinco mbar), ya que de lo contrario esta presión negativa puede provocar un desplazamiento del mediastino (efecto similar al de un neumotórax a tensión) y, por tanto, complicaciones cardiopulmonares graves. La hemorragia postoperatoria puede detectarse por la cantidad de pérdida de drenaje, por la determinación de hemoglobina en la sangre del paciente y, si es necesario, en el líquido de drenaje, por imágenes ecográficas del espacio pleural y, en fases avanzadas, por una reacción circulatoria debida a la falta de volumen. Si estas medidas no proporcionan información suficiente, a menudo resulta útil una tomografía computarizada del tórax. Además de comprobar los parámetros de coagulación y, en caso necesario, tomar medidas para mejorar la coagulación, tiene sentido informar al departamento de cirugía/cirugía torácica sobre una posible revisión quirúrgica necesaria. Otras complicaciones más raras inducidas quirúrgicamente, como la insuficiencia del muñón bronquial (reconocible por los mayores volúmenes de fístula de aire a través de los drenajes torácicos) o la torsión del colgajo (primer signo a menudo de una atelectasia en la imagen radiográfica del tórax), pueden verificarse a menudo con una broncoscopia y, si es necesario, adicionalmente con un TAC (con medio de contraste para la imagen vascular) y requieren una revisión quirúrgica.

Neumectomía con mayor riesgo perioperatorio

En cirugía torácica mayor, los trastornos respiratorios y cardíacos son más frecuentes en el perioperatorio. Por ejemplo, tras una neumonectomía, el riesgo de infarto de miocardio o muerte cardiovascular en los primeros 30 días tras la intervención es superior al 5% [2]. Por lo tanto, tiene sentido aclarar los factores de riesgo cardiopulmonar del paciente antes de la operación y realizar siempre una evaluación de riesgos. Para la lobectomía asistida por videotoracoscopia, la clasificación ASA se ha descrito como un método útil [3]. Para una evaluación general del riesgo en el preoperatorio son útiles la historia clínica, un examen físico, los valores de laboratorio (con análisis de gases en sangre) y el diagnóstico por imagen (radiografía de tórax o TAC). Un ECG en reposo rara vez aporta nuevos datos en el preoperatorio, pero puede ser muy útil como comparación en problemas postoperatorios causados por arritmias cardiacas o isquemia. Los exámenes funcionales como un electrocardiograma de ejercicio, una espiroergometría, una prueba de marcha de 6 minutos, la estimación del equivalente metabólico y la indicación de cuántos pisos son posibles al caminar tienen un valor informativo significativamente mejor que los llamados valores medidos en reposo. La cirugía planificada, cirugía videotoracoscópica o toracotomía, y cuántos segmentos del pulmón se resecan son otros factores para evaluar el riesgo perioperatorio. La función pulmonar postoperatoria tras las resecciones puede estimarse mediante la siguiente fórmula: valor de la función preoperatoria (por ejemplo, FEV1) × número de segmentos pulmonares postoperatorios / número de segmentos pulmonares preoperatorios [4].

La fibrilación auricular se produce con una frecuencia del 13 al 46% en cirugía torácica mayor [5]. En cuanto a la cirugía, la mayor incidencia se da con una neumectomía. También es un factor que aumenta el riesgo global de la cirugía. La terapia depende del efecto sobre la circulación del paciente. Cuanto más inestable sea la circulación, más probable será que la cardioversión sea útil y necesaria en caso de una nueva aparición de fibrilación auricular. En cuanto a la medicación, la amiodarona es la más eficaz para la conversión del ritmo cardiaco. Si el objetivo es el control puro de la frecuencia, los betabloqueantes y los digitálicos son una opción de tratamiento. Además, siempre es aconsejable comprobar los electrolitos (especialmente el nivel de potasio) y, si es necesario, sustituir el potasio y el magnesio. Existen varios enfoques para la terapia farmacológica profiláctica, siendo los betabloqueantes y la amiodarona los más eficaces.

Saturación venosa central por encima del 70% si es posible

La insuficiencia cardiaca intra o postoperatoria debe diagnosticarse rápidamente. En el intraoperatorio, la ecocardiografía transoesofágica (ETE) puede ser útil; en el postoperatorio, son útiles sistemas semiinvasivos como la monitorización con el sistema Picco® o la ecocardiografía transtorácica (ETT) y, en determinadas circunstancias, un examen ETE. La ecocardiografía también es buena para detectar el derrame pericárdico hemodinámicamente efectivo y el taponamiento pericárdico. El tratamiento de la insuficiencia cardiaca grave (Índice Cardiaco inferior a 1,5 l/min/m2 KÖF) es con catecolaminas, inhibidores de la fosfodiesterasa-3 o levosimedan. La insuficiencia cardiaca derecha suele ser más difícil de tratar que la izquierda. En la insuficiencia cardiaca derecha, el aumento de la resistencia vascular pulmonar puede ser el problema; la terapia con, por ejemplo, sildenafilo o epoprostenol inhalado puede ser útil en este caso. Si el estado de volumen del paciente no es claramente identificable, puede ser necesario realizar un examen ETT o una ecografía de la vena cava inferior. Las mediciones ecográficas y los exámenes ETT y ETE son métodos que dependen de la experiencia del examinador y deben estar disponibles para las resecciones pulmonares ampliadas. Además, las técnicas de monitorización circulatoria semiinvasiva pueden utilizarse para proporcionar información sobre el estado del volumen; por ejemplo, la varianza del volumen sistólico puede utilizarse para evaluar el volumen en presencia de ritmo sinusal [6]. Un valor sencillo de laboratorio para estimar un suministro adecuado de oxígeno es la medición de la saturación venosa central, este valor debe (con un valor normal de hemoglobina) ser preferiblemente superior al 70%. En el postoperatorio, controle el estado del volumen equilibrando las importaciones y las exportaciones. Demasiado volumen perjudica principalmente la función pulmonar, demasiado poco volumen intravascular provoca problemas en la circulación y secundariamente disfunciones orgánicas. Por lo general, los riñones se ven afectados en primer lugar y en situaciones de deficiencia pronunciada de volumen se produce un aumento del nivel de lactato (en la mayoría de los casos debido a un aumento del metabolismo anaeróbico o, más raramente, a una reducción de la degradación en el hígado).
La hemorragia intraoperatoria con shock hemorrágico debe evitarse en la medida de lo posible. El conocimiento de los riesgos y la preparación para estos problemas son muy beneficiosos en este caso. Durante una mediastinoscopia, por ejemplo, el riesgo de hemorragia grave es bajo, inferior al 1% [7]. Sin embargo, si hay una pérdida importante de sangre, es extremadamente útil establecer 1 ó 2 accesos venosos de gran lumen incluso antes del inicio de la operación. Para las operaciones con mayor riesgo de hemorragia, debe proporcionarse un número adecuado de concentrados de hematíes compatibles con el receptor, en función del nivel de hemoglobina antes de la operación. Siempre se recomienda un concepto de “gestión de la sangre del paciente”.

La incidencia de insuficiencia respiratoria aguda tras cirugía torácica mayor se sitúa en la literatura entre el 2 y el 7% [8]. La mortalidad por insuficiencia respiratoria grave en las primeras 48 horas tras una neumectomía oscila entre el 26% y el 80%, según la bibliografía. El principal problema radica en el intercambio gaseoso, que ahora se limita a un solo pulmón. Si esta función se deteriora, el paciente entra muy rápidamente en zonas vitales peligrosas de hipercapnia e hipoxia. Por lo tanto, es importante determinar con precisión el volumen de suministro y, a menudo, limitarlo en cantidad. El trauma de la operación, la anestesia, el dolor, etc. provocan un deterioro de la función pulmonar en el postoperatorio. La broncoconstricción, la secreción y la aspiración favorecen la formación de atelectasia y neumonía. La ventilación intraoperatoria durante la ventilación unipulmonar con volúmenes corrientes reducidos (5 ml/kgKG) y PEEP moderada (5 – 8 cm H2O) puede mejorar el intercambio gaseoso postoperatorio y reducir los riesgos [9]. La movilización precoz (fuera de la cama), la fisioterapia respiratoria y un buen tratamiento del dolor (por ejemplo, con un catéter peridural torácico) mejoran la situación [10]. La ventilación no invasiva, la aspiración broncoscópica en respiración espontánea, la ventilación invasiva con posicionamiento abdominal si es necesario y, en caso de un curso prolongado, una traqueotomía son medidas necesarias para el tratamiento del intercambio gaseoso pulmonar significativamente restringido y la atelectasia.

El riesgo de neumonía aumenta con la duración de la ventilación

El riesgo de neumonía aumenta proporcionalmente a la duración de la ventilación invasiva [11]. Para la mayoría de los pacientes tras cirugía torácica, es útil el restablecimiento rápido de la respiración espontánea y la extubación precoz. Sin embargo, si se puede conseguir una hipercapnia relevante para el pH, una oxigenación insuficiente, una circulación inestable o, tras una atelectasia prolongada de un pulmón, una ventilación insuficiente del segmento pulmonar afectado, es aconsejable la ventilación postoperatoria. En pacientes con una enfermedad pulmonar obstructiva crónica pronunciada, a veces puede ser necesario extubar y proporcionar un apoyo precoz a la mecánica respiratoria con ventilación no invasiva a pesar de los niveles elevados de paCO2 (si existen reflejos protectores, una consciencia adecuada y la cooperación del paciente). Si se utiliza un tubo de doble lumen intraoperatorio, se recomienda cambiar a un tubo normal en el postoperatorio para reducir la irritación causada por la posición del tubo endobronquial y lograr una mejor gestión de las secreciones. Si existe o ha existido una dificultad con la intubación orotraqueal, se recomienda el uso de una “varilla de Cook” (catéter de intercambio de vía aérea) al cambiar el tubo.

Colocar a los pacientes intubados con la parte superior del cuerpo elevada unos 40° reduce la incidencia de neumonía asociada al ventilador. También son útiles los cuidados bucales regulares y el control periódico de la presión del manguito. Tras la aparición de una neumonía, son necesarias determinaciones microbiológicas de muestras (de las secreciones traqueales o bronquiales, siempre antes del inicio de la terapia antibiótica) y una terapia antibiótica suficiente. Hay que contar con patógenos grampositivos y gramnegativos; con menos frecuencia, los hongos o los patógenos atípicos son los desencadenantes de la neumonía. Puede ser necesario adaptar la terapia antibiótica al espectro patógeno específico del hospital. Durante la terapia, debe prestarse atención a una dosificación adecuada y a la duración correctamente seleccionada de la terapia. En la mayoría de los casos, una duración de la terapia de una semana es suficiente. Los pacientes que se han sometido a un tratamiento inmunosupresor o neoadyuvante tienen un mayor riesgo de infección y son más difíciles de tratar. A menudo, los pacientes con neumonía también se benefician de la broncoespasmolisis con medicación y terapia respiratoria sistemática.

Si todas las medidas convencionales fracasan en caso de insuficiencia pulmonar, puede ser necesaria la terapia con oxigenación por membrana extracorpórea venovenosa (OMEC). En un paciente posneumectomizado, la neumonía en el pulmón restante puede convertirse rápidamente en una amenaza para la vida debido a la reducción de la superficie de intercambio gaseoso inducida quirúrgicamente. Si las condiciones generales son las adecuadas (ausencia de contraindicaciones y un paciente suficientemente estable en las demás funciones vitales), la terapia ECMO puede aportar claras ventajas en ese curso. La figura 4 muestra una radiografía de un paciente de 44 años con neumonía tras una neumectomía y una cánula ECMO colocada a través de la vena yugular interna derecha. En este caso, la terapia con ECMO se completó con éxito al cabo de diez días. Como este procedimiento extracorpóreo no está exento de riesgos, debe existir una indicación clara para este tratamiento y debe haber suficiente experiencia con este procedimiento en el equipo de tratamiento. La anticoagulación necesaria, las lesiones provocadas por la colocación de los catéteres de gran luz y una infección nosocomial son los principales riesgos del procedimiento.

El edema de reexpansión del pulmón como causa adicional de alteración postoperatoria del intercambio gaseoso puede producirse tras el alivio de un gran derrame pleural o un neumotórax pronunciado y también tras la ventilación unipulmonar (separación pulmonar mediante tubo de doble lumen o bloqueador bronquial) durante un largo periodo de tiempo. Se supone que la causa fisiopatológica es un proceso multifactorial. Se supone que el desarrollo de la acumulación de fluidos en el intersticio y los alvéolos debido al aumento de la permeabilidad a los fluidos está causado por la liberación de mediadores, la pérdida de surfactante y el daño de la membrana alveolar por las oxidasas. Fisiopatológicamente similar es el edema postneumectomía, que se produce entre 24 y 72 horas después de una neumonectomía o raramente tras una lobectomía. El tratamiento consiste en la ingesta restrictiva de líquidos, la ventilación no invasiva o invasiva con PEEP y el aumento de la concentración inspiratoria de oxígeno, que suele ser necesario. Se asocia a una mortalidad significativa, similar a la del SDRA grave, y desgraciadamente puede producirse incluso con una ingesta de líquidos muy reducida perioperatoriamente.

En general, es necesario un estrecho seguimiento, un reconocimiento rápido y correcto y un tratamiento rápido en el caso de los trastornos de amenaza vital mencionados. Esto permite conseguir un buen resultado para el paciente, incluso en procedimientos que conllevan un riesgo perioperatorio considerable.

Mensajes para llevarse a casa

Una evaluación del riesgo perioperatorio de mortalidad y letalidad ayuda a evitar complicaciones postoperatorias en cirugía torácica mayor. Las pruebas funcionales sistemáticas son útiles en este caso.
Las complicaciones respiratorias y cardiacas se producen con una frecuencia relevante durante estos procedimientos.
Se recomienda la monitorización circulatoria semiinvasiva o invasiva para las afecciones cardiovasculares inestables; los valores de presión arterial y frecuencia cardiaca por sí solos suelen ser insuficientes.
La movilización, la elevación de la parte superior del cuerpo, la terapia respiratoria y la fisioterapia, junto con los ajustes del ventilador, son las piedras angulares de la prevención y el tratamiento de las complicaciones respiratorias. En la mayoría de los casos, la respiración espontánea precoz y la extubación rápida son útiles para estos pacientes.
En situaciones individuales, la terapia ECMO puede ser necesaria en el postoperatorio.

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