La disnea es un síntoma común con un amplio diagnóstico diferencial. Deben planificarse otros exámenes instrumentales en función de la historia clínica y la clínica. El conocimiento del mecanismo exacto es la base de una terapia adecuada.
La disnea es un síntoma muy frecuente en la práctica clínica diaria con un amplio diagnóstico diferencial. El presente artículo pretende poner de relieve los principios generales de la evaluación de la disnea en el ámbito ambulatorio, aunque debido a su limitado alcance debe prescindirse de una discusión detallada de los cuadros clínicos individuales. Tampoco se aborda la evaluación de la disnea aguda en la sala de urgencias.
Causas de la disnea
La disnea es la sensación de respiración difícil/incómoda. Los mecanismos exactos que median en esta sensación aún no se conocen con todo detalle. Sin embargo, es importante darse cuenta de que la disnea es subjetiva y las limitaciones y patologías asociadas a ella pueden variar mucho. La tabla 1 enumera algunas causas comunes de disnea. La pregunta clave en la evaluación es siempre “¿corazón o pulmones?”. A continuación se analizan las modalidades básicas de diagnóstico y se resumen los patrones típicos en cada caso en la tabla 1.
Historial médico
Una anamnesis cuidadosa es el requisito previo indispensable para la posterior selección y priorización de los exámenes instrumentales. Sin embargo, hay que decir de antemano que la anamnesis y el examen clínico no suelen ser suficientes para un diagnóstico diferenciado que permita determinar la terapia. Por un lado, la historia clínica debe identificar los factores predisponentes de ciertos cuadros clínicos potencialmente asociados a la disnea (por ejemplo, alcohol: cardiomiopatía; nicotina: cardiopatía coronaria, EPOC; agricultura: pulmón de granjero; terapia con antraciclinas: cardiomiopatía; tuberculosis: neumopatía, pero también constricción pericárdica, etc.) o detectar la presencia de una enfermedad previamente asintomática o de otra forma sintomática (por ejemplo, cardiopatía coronaria, episodios previos de fibrilación auricular, EPOC conocida pero previamente bien controlada, etc.). Por otro lado, deben elaborarse los aspectos característicos de los síntomas (duración de la existencia, en reposo/en tensión, bajo qué tensión, síntomas/circunstancias asociados, desencadenantes, influencia favorable, etc.). La disnea de esfuerzo y la intolerancia al rendimiento son los principales síntomas de la disnea cardiaca (insuficiencia cardiaca en sentido amplio), pero son inespecíficos. La disnea pulmonar (por ejemplo, en el contexto de una neumopatía intersticial o incluso de una enfermedad pulmonar obstructiva) o la anemia grave pueden presentarse de forma muy similar. Los episodios previos de insuficiencia cardiaca y la disnea paroxística nocturna hacen que la insuficiencia cardiaca sea relativamente probable. El edema, por otra parte, es inespecífico y puede ser una expresión de insuficiencia cardiaca, pero también de insuficiencia venosa crónica o una consecuencia del tratamiento farmacológico (por ejemplo, el amlodipino). Los esputos, la respiración silbante y la cianosis y/o el uso de músculos respiratorios auxiliares observados por los familiares son más indicativos de enfermedad pulmonar. Los síntomas adicionales notables (diarrea, pérdida de peso, sudoración, heces negras, sangre en las heces, etc.) deben hacer pensar en causas más raras de disnea (por ejemplo, hipertireosis, anemia). La disnea episódica, especialmente en reposo, combinada con una buena tolerancia al ejercicio es sospechosa de un trastorno de ansiedad/hiperventilación. Sin embargo, una conclusión precipitada sin una anamnesis ampliada y ciertos exámenes instrumentales es peligrosa, ya que, por ejemplo, la taquicardia supraventricular paroxística puede presentarse no pocas veces como disnea y malestar (con o sin palpitaciones) en reposo.
Examen clínico
El examen clínico puede aportar indicios, pero también puede resultar improductivo, lo que no excluye una causa somática relevante de la disnea. Un tercer ruido cardiaco (expresión de un aumento de la presión telediastólica del ventrículo izquierdo) y las venas yugulares (aumento de la presión de la aurícula derecha) tienen una especificidad relativamente alta para la insuficiencia cardiaca, pero a menudo están ausentes o no pueden identificarse. El edema por sí solo es un hallazgo muy inespecífico y debe evaluarse junto con las venas del cuello. En el ámbito ambulatorio, los pacientes rara vez se presentan con una descompensación evidente y los hallazgos clínicos suelen ser discretos. La auscultación del corazón y los pulmones puede indicar vitium valvular y diversas patologías pulmonares (tab. 1) . Una arritmia absoluta suele indicar fibrilación auricular, que suele ser una expresión de una cardiopatía subyacente y no se produce de forma aislada. Una medición de los parámetros vitales (presión sanguínea en ambos lados, frecuencia cardiaca, saturación de oxígeno) siempre forma parte de la evaluación. La taquipnea, la taquicardia, la cianosis, la reducción de la saturación de oxígeno (precaución: mediciones incorrectas en la laca de uñas) son siempre indicios de un problema pulmonar o cardiaco importante y deben aclararse rápidamente. La hipertensión arterial por sí sola no explica la disnea, pero puede orientar otros pasos diagnósticos (ECG, ecocardiografía).
ECG
Debe realizarse un ECG a cualquier paciente que se considere que tiene un problema cardiaco. Un ECG completamente normal hace que la insuficiencia cardiaca sea relativamente improbable, pero no la descarta definitivamente. Un ECG patológico (picos Q, alteraciones de la repolarización, bloqueo de rama izquierda, signos de hipertrofia, fibrilación auricular) en un paciente sintomático sugiere una causa cardiaca y debe aclararse con ecocardiografía. Los pacientes con enfermedad pulmonar avanzada y/o hipertensión pulmonar suelen presentar también un ECG patológico debido a la sobrecarga del corazón derecho. En pacientes jóvenes, hay que ser consciente de las variaciones de la norma en este grupo de edad (por ejemplo, mayor descarga del segmento ST en las derivaciones de la pared torácica en los hombres <40 años).
Radiografía de tórax
Una radiografía de tórax de pie en dos planos también forma parte de la exploración en todo paciente con disnea. Los signos de hipertensión venosa pulmonar y/o cardiomegalia apoyan firmemente el diagnóstico de insuficiencia cardiaca. La ausencia de cardiomegalia reduce la probabilidad de insuficiencia cardiaca a aproximadamente un tercio, pero no la excluye. La radiografía de tórax puede dar pistas sobre la etiología de la insuficiencia cardiaca (calcificaciones de la válvula aórtica o del pericardio). En la enfermedad pulmonar avanzada, la radiografía de tórax siempre es anormal y a menudo se complementará con una tomografía computarizada. Un derrame pleural puede visualizarse fácilmente y la radiografía dará a menudo, aunque no siempre, pistas sobre la etiología (insuficiencia cardiaca, enfermedad tumoral).
Pruebas de laboratorio
Debe realizarse un conjunto de pruebas de laboratorio estándar a todos los pacientes con disnea inexplicable. Los valores normales de hemoglobina, creatinina y hormona estimulante del tiroides (TSH) pueden descartar diagnósticos diferenciales importantes. Además, el conocimiento de los electrolitos, la función renal y hepática, así como la coagulación sanguínea/el recuento de plaquetas es un requisito previo para establecer diversas medidas medicinales y realizar diagnósticos invasivos.
La medición del “péptido natriurético tipo B” (BNP) o N-terminal-proBNP (NT-proBNP) está establecida en la evaluación de la disnea aguda en la sala de urgencias. Se dispone de menos datos sobre los pacientes ambulatorios menos sintomáticos, pero la medición también se recomienda por analogía. La gran baza de los péptidos natriuréticos es la exclusión de la insuficiencia cardiaca a niveles muy bajos (BNP <35 ng/l, NT-proBNP <125 ng/l; tenga en cuenta que los valores de corte son inferiores a los valores de corte para la disnea aguda en urgencias) (Fig. 1) [1]. Si el BNP o el NT-proBNP están significativamente elevados (BNP >300 ng/l, NT-proBNP >1000 ng/l), es muy probable que exista alguna forma de insuficiencia cardiaca. No obstante, la ecocardiografía es entonces obligatoria para poder detectar el mecanismo de la insuficiencia cardiaca, ya que es crucial para su tratamiento. Debe tenerse en cuenta que el BNP es un marcador semicuantitativo e inespecífico del “estrés cardiaco” y que el BNP también puede estar elevado, por ejemplo, en la enfermedad pulmonar con sobrecarga cardiaca derecha e hipertensión pulmonar. Además, diversos factores no cardíacos influyen en el BNP circulante, cuyo conocimiento es importante para la interpretación (tab. 2).
Función pulmonar y análisis de gases en sangre
La espirometría puede realizarse en muchas consultas de atención primaria. Se trata de la medición de los llamados volúmenes pulmonares dinámicos, principalmente la capacidad del primer segundo (FEV1) y la capacidad vital forzada (FVC). El cociente de FEV1 y FVC, la llamada relación FEV1/FVC, también tiene una importancia decisiva. Este último debería ser generalmente superior al 70%. Los valores más bajos significan evidencia de obstrucción bronquial con una disminución simultánea del FEV1 por debajo del 80% de la norma. El trastorno ventilatorio restrictivo puede sospecharse, pero no diagnosticarse con certeza, basándose en una CVF restringida. Un diagnóstico definitivo de restricción requiere la medición de la capacidad pulmonar total (CPT), que puede determinarse en una pletismografía corporal. Además de las enfermedades del armazón pulmonar, las neumopatías intersticiales, un derrame pleural de gran volumen también puede manifestarse en un trastorno restrictivo de la ventilación. Otra modalidad consiste en comprobar el intercambio gaseoso midiendo la capacidad de difusión del CO. La capacidad de difusión profunda del CO con espirometría y pletismografía corporal normales concurrentes se observa típicamente en pacientes con hipertensión arterial pulmonar. El análisis de gases en sangre arterial indica la gravedad de un trastorno ventilatorio y/o de difusión en pacientes con enfermedad pulmonar y puede aportar pruebas de hiperventilación crónica en casos poco claros.
Estas investigaciones permiten extraer conclusiones básicas sobre la patología subyacente de la disnea. De este modo, en combinación con diagnósticos de rendimiento (espiroergometría), imágenes específicamente seleccionadas (principalmente tomografía computerizada) o, en caso necesario, métodos de diagnóstico invasivos (broncoscopia), se puede realizar el diagnóstico. Sin embargo, también pueden producirse anomalías en la función pulmonar en pacientes con disnea cardiaca. Los pacientes con insuficiencia cardiaca muestran a menudo una obstrucción de la función pulmonar debida a un edema intersticial. En los pacientes con derrame pleural, en cambio, cabe esperar una reducción de las capacidades vitales y del primer segundo.
Ecocardiografía
La ecocardiografía es la investigación clave en pacientes con disnea y posible enfermedad cardiaca. Según las recomendaciones actuales, debe realizarse una ecocardiografía si existen indicios de una posible insuficiencia cardiaca a partir de los antecedentes, la exploración clínica o el ECG (al menos algo anormal/sugerente; Fig. 1) . Según las directrices actuales, se puede prescindir de la ecocardiografía si el BNP<35 ng/l o el NT-proBNP <125 ng/l. Como ya se ha indicado, el papel del BNP/NT-proBNP está menos establecido para el ámbito ambulatorio que para la disnea aguda en urgencias, por lo que puede realizarse directamente una ecocardiografía. Es importante darse cuenta de que el diagnóstico de la insuficiencia cardiaca no puede hacerse de forma puramente clínica. Según la definición actual, la prueba aparente de disfunción cardiaca es decisiva [1]. La disnea en la insuficiencia cardiaca es probablemente el resultado de un aumento de la presión de la aurícula izquierda con aumento de la presión de enclavamiento de la arteria pulmonar (PAWP) y edema intersticial. La figura 2 muestra esquemáticamente que las alteraciones/”obstrucciones” a diferentes niveles de la circulación pueden provocar un aumento de la presión auricular izquierda/PAWP. En el caso de una vitiación valvular grave y/o una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) muy alterada o el cuadro clásico de hipertensión pulmonar, el mecanismo de la disnea o el diagnóstico de insuficiencia cardiaca son relativamente evidentes. El diagnóstico de la insuficiencia cardiaca con FEVI preservada sigue siendo muy difícil, ya que en esta constelación debe demostrarse que la presión auricular izquierda está elevada en reposo y/o al realizar esfuerzos a pesar de una FEVI normal y explica los síntomas [2]. La ecocardiografía marca el rumbo de los exámenes posteriores (angiografía coronaria, catéter cardíaco derecho, resonancia magnética cardíaca) y del inicio de la terapia.
Espiroergometría
Los estudios de la función cardiaca y pulmonar en reposo comentados anteriormente no siempre permiten extraer una conclusión clara sobre el mecanismo de la disnea de esfuerzo. A menudo se plantean hallazgos anormales (por ejemplo, función diastólica del VI, FEV1 moderadamente restringido), cuyo significado funcional sigue sin estar claro, y/o están presentes diferentes patologías y el problema principal sigue sin estar claro. En esta situación, la espiroergometría es un examen muy útil. Además de los aspectos de la “ergometría normal” (isquemia, competencia cronotrópica, comportamiento de la presión sanguínea), la espiroergometría puede, a grandes rasgos, diferenciar entre una limitación ventilatoria/de intercambio gaseoso (enfermedades pulmonares) y una cardiocirculatoria (enfermedades cardiacas, pero también falta de entrenamiento) (se muestra esquemáticamente en la figura 3) y revelar así el mecanismo relevante para la limitación del rendimiento.
Para una discusión más detallada, consulte otro artículo [3]. Sin embargo, conviene esbozar brevemente el principio del examen, ya que es útil para las consideraciones fisiopatológicas: Durante la ergometría, se mide continuamente la captación de oxígeno (VO2), junto con la ventilación, laproducción de CO2, la frecuencia cardiaca y la frecuencia respiratoria. De interés es la capacidad de rendimiento, expresada como VO2 máximo (“VO2pico”), ya que un valor reducido con un esfuerzo adecuado puede documentar que existe efectivamente un deterioro objetivable del rendimiento. “VO2máximo” es el producto del gasto cardíaco y la diferencia de contenido de oxígeno entre la sangre arterial y la venosa, es decir, la cantidad de oxígeno que puede extraer de la sangre la “periferia” (músculos, órganos). Como se muestra en la figura 3, el transporte y la utilización del oxígeno pueden verse obstaculizados en diferentes etapas. Un agotamiento de la reserva respiratoria estimada sobre la base del FEV1 indica una limitación ventilatoria, una desaturación una forma de perturbación del intercambio gaseoso, un bajo pulso de oxígeno (“VO2pico” dividido por la frecuencia cardiaca máxima) un bajo volumen sistólico (por lo tanto una disfunción cardiaca) y/o una captación de O2 alterada por los músculos (generalmente una falta de entrenamiento).
Mensajes para llevarse a casa
- La disnea es un síntoma común con un amplio diagnóstico diferencial.
- Una anamnesis y un examen clínico minuciosos son la base para la selección y priorización de otros exámenes aparatológicos.
- El ECG, la radiografía de tórax, la espirometría y las pruebas de laboratorio marcan el rumbo de los exámenes posteriores (ecocardiografía, pletismografía corporal, tomografía computerizada, etc.).
- El diagnóstico puramente clínico de insuficiencia cardiaca o neumopatía no es correcto. El conocimiento del mecanismo exacto es la base de una terapia adecuada.
Literatura:
- Ponikowski P, et al.: 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Desarrollado con la contribución especial de la Asociación de Insuficiencia Cardiaca (HFA) de la ESC. Eur Heart J 2016; 37(27): 2129-2200.
- Maeder MT, et al.: Insuficiencia cardiaca con función de bombeo ventricular izquierda preservada (HFpEF) – Actualización del diagnóstico y la terapia. Info@herz+gefäss 2017; 7(4): 4-7.
- Maeder MT: Importancia de la espiroergometría en el diagnóstico de la disnea de esfuerzo. Therapeutische Umschau 2009; 66(9): 665-669.
CARDIOVASC 2017; 16(4): 13-20
