A menudo, las personas mayores no pueden recibir un tratamiento tan agresivo como los jóvenes cuando padecen cáncer. Pero al mismo tiempo, no se quiere privar a alguien de un medicamento eficaz “sólo” porque sea viejo. ¿Cuándo es “demasiada” terapia y cuándo empieza el infratratamiento? Este fue el tema del acto de formación “onko.geriatrie” celebrado el 21 de noviembre de 2015 por ponentes de renombre. El Dr. Michele Ghielmini, del Instituto de Oncología de Suiza Meridional (IOSI), ofreció información en su conferencia sobre el tratamiento de los linfomas en pacientes de edad avanzada.
En los años comprendidos entre 1970 y 2000, la incidencia del linfoma ha aumentado de forma constante, sobre todo en personas mayores de 70 años; se desconoce el motivo. En consecuencia, los pacientes de edad avanzada se ven afectados con frecuencia por enfermedades hematológicas. Tratar a pacientes de edad avanzada puede resultar difícil porque toleran peor la toxicidad de la quimioterapia que los jóvenes; además, las personas mayores presentan más cambios genéticos que hacen que los tumores se vuelvan más resistentes a los tratamientos.
Los estudios demuestran que los pacientes de más edad tienen más probabilidades de no recibir tratamiento que los más jóvenes [1]. “No sabemos si este abandono del tratamiento está justificado, por ejemplo debido a las comorbilidades, o si se basa en el prejuicio de que la terapia ya no merece la pena a una edad avanzada”, afirmó el ponente. No existe ninguna razón específica por la que las personas mayores no deban recibir el mismo tratamiento que los jóvenes, pero las terapias deben adaptarse a la situación específica de las personas mayores. Se aplican los siguientes principios:
- Terapias adaptadas al riesgo y de apoyo
- Aplicar medidas
- En busca de una cura para las enfermedades curables
- Minimizar la toxicidad
- Maximizar la calidad de vida y los resultados.
Linfoma difuso de células B grandes (DLBCL)
El DLBCL es un linfoma muy agresivo al que los pacientes suelen sobrevivir sólo unas semanas o meses sin tratamiento, pero que es potencialmente curable. El tratamiento de primera línea consiste en la administración de R-CHOP21, seguida de quimioterapia a dosis altas (HDCT) con trasplante de células madre (STX) en caso de recaída. Se plantea la cuestión de si los pacientes de edad avanzada también deben ser tratados con R-CHOP, pero estudios retrospectivos demuestran que los pacientes, incluso mayores de 80 años, tienen un pronóstico mucho mejor cuando reciben R-CHOP [2]. Por esta razón, sin duda hay que probar la terapia.
La toxicidad es mayor durante los primeros ciclos de tratamiento, por lo que se recomienda el tratamiento “pre-fase”. Para reducir la cardiotoxicidad, puede administrarse gemcitabina o etopósido en lugar de doxorrubicina; con estos dos agentes, el control de la enfermedad también es bueno. En caso de recidiva, la STX puede realizarse en individuos aptos hasta los 75 años. La supervivencia global (SG) y la supervivencia sin progresión (SLP) son tan buenas como en las personas más jóvenes.
Linfoma de células del manto, linfoma folicular, leucemia linfocítica crónica
El linfoma de células del manto (LCM) no es curable, la supervivencia media es de cinco años. El R-CHOP se administra como tratamiento de primera línea en el estadio avanzado. Una buena alternativa a esto es la administración de bendamustina + rituximab (menos efectos secundarios) o CHOP con rituximab como terapia de mantenimiento. Ambas estrategias mejoran el pronóstico de los pacientes con LCM. La sustitución de vincristina por bortezomib también puede prolongar la SLP.
El linfoma folicular (FL) tampoco tiene cura, pero es muy indolente: la supervivencia media es de 15 años. Por esta razón, el tratamiento sólo se inicia cuando aparecen los síntomas. Es controvertido si el CHOP es realmente necesario en una enfermedad tan lenta, ya que varios estudios han demostrado que las terapias agresivas prolongan la SLP pero no tienen un impacto positivo en la supervivencia global. Para el FL de grado 1 y 2, la combinación de bendamustina + rituximab es eficaz. Sin embargo, el FL de grado 3B debe seguir tratándose con quimioterapia que contenga doxorrubicina, ya que mejora significativamente el pronóstico.
En la leucemia linfocítica crónica (LLC), el estado de mutación desempeña un papel importante. Para los pacientes en buen estado físico, la terapia estándar sigue siendo la FCR (fludarabina, ciclofosfamida, rituximab), pero para los pacientes mayores (de más de 65 años) o de edad avanzada. pacientes vulnerables, este régimen es demasiado tóxico y el riesgo de infecciones aumenta de forma desproporcionada. Estos pacientes son tratados con bendamustina + rituximab, las personas muy frágiles con clorambucil.
Mensajes para llevar a casa
Por último, Michele Ghielmini formuló algunos principios que se aplican a la terapia de pacientes ancianos con enfermedades linfomatosas:
- Evalúe la fragilidad en todos los pacientes mayores de 70 años.
- Seleccione el mejor régimen terapéutico para que el
- los pacientes no están ni infratratados ni sobretratados
- Comience con un tratamiento de prefase
- Reducir la dosis en personas frágiles
- Profilaxis de infecciones con G-CSF y
- Antibióticos
- Administrar transfusiones
- Proporcione apoyo en casa.
Fuente: Plataforma interdisciplinar de formación continua “onko.geriatrie”, 21 de noviembre de 2015, Zúrich
Literatura:
- Hamlin PA, et al: Patrones de tratamiento y eficacia comparativa en pacientes ancianos con linfoma difuso de células B grandes: un análisis de vigilancia, epidemiología y resultados finales de Medicare. Oncologist 2014; 19(12): 1249-1257.
- van der Schans SAM, et al: Dos caras del medallón: mala tolerancia al tratamiento pero mejor supervivencia con quimioterapia estándar en pacientes ancianos con linfoma difuso de células B grandes en estadio avanzado. Anales de Oncología 2012; 23: 1280-1286.
InFo ONCOLOGÍA Y HEMATOLOGÍA 2016; 4(1): 54-55
