Hay regiones de la piel que a veces se descuidan un poco en la práctica diaria. Entre ellas se incluyen la mucosa oral y las lesiones de la zona anogenital. Sobre todo en este último caso, los pacientes tardan en presentarse porque se avergüenzan.
PD El Dr. Antonio Cozzio, médico jefe de la Clínica de Dermatología, Venereología y Alergología del Hospital Cantonal de St. Gallen, presentó en primer lugar algunas alteraciones cutáneas (mucosas) que normalmente son inofensivas. Un ejemplo es la llamada lingua plicata (o escrotal). Este aumento del surco lingual suele ser asintomático y se considera un hallazgo normal inofensivo. A veces, sin embargo, existe una asociación con otros síndromes: si además hay una hinchazón de los labios que aumenta lentamente durante semanas y meses y no remite espontáneamente, adoptando a veces incluso formas grotescas, se denomina queilitis granulomatosa, que junto con la lingua scrotalis y la paresia facial forman el síndrome de Melkersson-Rosenthal. La lingua plicata también puede formar parte de la acromegalia, el síndrome de Down o el síndrome de Sjögren.
Otra enfermedad de la lengua, por lo general también completamente inofensiva, es la lingua geographica (sinónimo exfoliatio areata linguae, “placas errantes”) de aspecto cambiante a diario, que suele afectar a niños, adolescentes y adultos jóvenes. “Dado que la lengua es una parte del cuerpo que mucha gente mira con extraordinaria atención, los cambios en la lengua pueden incluso provocar carcinofobia”, señaló el ponente. Si el paciente presenta otros síntomas, debe considerarse el diagnóstico diferencial de las placas migratorias como lues II.
Cambios en los labios
Los labios agrietados con costras de descamación y desgarros radiales suelen corresponder a la queilitis simple y están causados por un efecto de desecación (lamerse los labios, en el eccema o la psoriasis), agresiones mecánicas (morderse los labios/cheilofagia), medicación (por ejemplo, en la terapia del acné con retinoides) o toxinas de contacto (alérgicas o tóxicas). Cabe señalar en este contexto que la pasta cerata, que se utiliza con no poca frecuencia como bálsamo labial, también contiene lanolina, un ingrediente que es uno de los alérgenos de contacto más comunes.
Debe distinguirse de ésta la queilitis actínica, que puede dividirse en una forma aguda y otra crónica. La causa de la queilitis actínica acuta puede ser un traumatismo lumínico agudo (la llamada “quemadura glacial” o “queilitis estival”) o una reacción fototóxica/alérgica. Por otro lado, las lesiones crónicas por UV en el labio inferior, que afectan predominantemente a los hombres con ocupaciones al aire libre, provocan cambios similares a la leucoplasia. Esta forma no debe trivializarse. Debe considerarse un posible carcinoma de células escamosas y es necesaria una exclusión histológica. Normalmente se recurre al tratamiento quirúrgico, ya que la irrupción en los vasos linfáticos se produce con mayor rapidez que en lesiones similares en la zona de la piel. Con un enfoque conservador, el seguimiento debe realizarse con mayor cuidado.
La queilitis angular (eccema labial en los bordes) suele estar localizada y asociada a la sialorrea, la dentición artificial/el cierre desordenado de la boca (a través, por ejemplo, de pliegues en las comisuras de los labios, los llamados “pliegues de marioneta”), pero también a factores microbianos y de otro tipo, como la malnutrición (carencia de hierro, de vitamina B). Probar con pasta de zinc por la noche y crema desinfectante durante el día y buscar la causa le ayudará. En cuanto al diagnóstico diferencial, no hay que olvidar, como ocurre a menudo, la sífilis, que puede ser una causa sistémica, sobre todo en el caso de la queilitis angular unilateral. “En cualquier caso, una úlcera de origen poco claro siempre debe hacernos pensar en la sífilis. Las pruebas están indicadas. El TPPA es la prueba de cribado más adecuada. Si es positiva, debe solicitarse una prueba de actividad o realizarla directamente el laboratorio”, afirma el Dr. Cozzio.
De nuevo, completamente inofensivas y que no requieren terapia son las glándulas sebáceas ectópicas, que pueden producirse, por ejemplo, por vía oral o genital (sinónimo de afección de Fordyce). Se trata de nódulos blanco-amarillentos del tamaño de una cabeza de alfiler diseminados en la zona de los flecos de las mejillas o en los labios. La aparición durante la pubertad y la regresión durante la menopausia son frecuentes.
Otro síntoma destacado es la ulceración oral. Estos deben ser analizados biopticamente si persisten. En el caso de procesos erosivos mucosos de la piel, también deben considerarse y buscarse activamente enfermedades como la enfermedad de Behçet, el lupus discoide crónico, las enfermedades cutáneas ampollosas autoinmunes pénfigo y penfigoide, así como el liquen ruber y el carcinoma oral de células escamosas.
Enfermedad de Adamantiades-Behçet y lupus cutáneo
Normalmente, la enfermedad de Behçet se presenta con varios de los siguientes síntomas:
- Aftosis bipolar (aftas ulcerosas de la cavidad oral, aftas de los genitales)
- Uveítis/iridociclitis (hipopión)
- Alteraciones cutáneas, por ejemplo, acneiformes, foliculitis, pústulas, eritema nodoso, tromboflebitis, fenómeno de patergia
- Alteraciones vasculares como vasculitis, flebotrombosis
- Artralgias
- Afectación nerviosa central y gastrointestinal.
En el caso de las úlceras orales, así como de la alopecia cicatricial, debe considerarse el lupus eritematoso cutáneo crónico (LE), para el que una medida terapéutica y preventiva muy importante es la protección constante contra la luz. Por vía tópica, se consideran los corticosteroides, seguidos de los inhibidores de la calcineurina, en el LE discoide crónico; por vía sistémica, la hidroxicloroquina, el metotrexato y posiblemente el micofenolato mofetilo son los fármacos de elección. El efecto de la hidroxicloroquina se reduce mucho en los fumadores, por lo que debe procurarse dejar de fumar.
Balanitis y dermatitis perianal
El tratamiento inicial de una balanitis banal puede incluir, en primer lugar, baños oscilantes con solución Betadine® (solución de color marrón claro) una o dos veces al día y una crema antimicótica local (pero no crema Imazol® por el raro riesgo de necrosis). Un chequeo en dos o tres semanas mostrará si la terapia ha surtido efecto. Si no es así, como muy tarde habrá que buscar los diagnósticos diferenciales y, posiblemente, plantearse una biopsia y más aclaraciones.
Uno de estos diagnósticos diferenciales es la balanitis circinada, que se produce en el contexto de una artritis reactiva (antigua enfermedad de Reiter). Esta enfermedad se caracteriza por la tríada sintomática postinfecciosa (disentérica, uretrítica):
- Artritis
- Uretritis
- Conjuntivitis
Las dermatosis psoriasiformes concomitantes son frecuentes. Los hombres jóvenes se ven afectados en más del 90% de los casos.
En la región anal, debe considerarse principalmente la dermatitis perianal acumulativa, que es la causa más frecuente de eccema anal, con más del 50%. El eccema alérgico de contacto también es muy frecuente. No es infrecuente que la alergia de contacto se produzca sobre la base de un daño irritativo crónico. Así, entre el 25 y el 78% de los pacientes con dermatitis perianal muestran una prueba del parche positiva. Además, también deben tenerse en cuenta las causas no infrecuentes de la dermatitis atópica o seborreica.
El enfoque de la dermatitis perianal eritematosa y pruriginosa, a menudo relativamente monomorfa, está orientado a la anamnesis. En lo que respecta a los daños tóxicos acumulativos, deben considerarse las causas de las manchas fecales, así como una génesis bacteriana y micológica adicional (posiblemente la búsqueda de oxiuria). Una terapia pragmática inicial puede consistir en un tratamiento drenante con pasta de zinc, eosina acuosa al 0,5-2%, Solutio Castellani sine colore y posiblemente Imazol® pasta en crema. En caso de resistencia a la terapia, deben evaluarse otros exámenes como el esclarecimiento proctológico, pruebas epicutáneas o una biopsia.
Fuente: Rheuma Top, 24 de agosto de 2017, Pfäffikon SZ
PRÁCTICA GP 2017; 12(9): 38-40
PRÁCTICA DERMATOLÓGICA 2017; 27(5): 37-38
