Problemas y oportunidades en la terapia examinados con más detalle

Una de las decisiones más importantes que deben tomarse al inicio de un mieloma sintomático es la terapia adecuada. Aunque todavía no es curable, hay una serie de buenas opciones que pueden retrasar la progresión. Sobre la base de una investigación intensiva y una mejor comprensión de la fisiopatología, podrían añadirse opciones de tratamiento eficaces a la quimioterapia.

No todos los mielomas múltiples requieren tratamiento desde el principio. Si aún no hay signos clínicos, primero se puede vigilar y observar de cerca al paciente. Sin embargo, en cuanto se aprecian cambios óseos, por ejemplo, está indicado un tratamiento eficaz. Existe una enfermedad sintomática si, por ejemplo, se cumplen los criterios CRAB:

C = aumento de la concentración de calcio en la sangre (hipercalcemia),

R = Disfunción renal (insuficiencia renal),

A = anemia,

B = Destrucción ósea (Tabla 1) .

La esperanza de vida media de los pacientes con mieloma múltiple recién diagnosticado es de 5 años. La estadificación y la clasificación pronóstica son esenciales para decidir un régimen de tratamiento adecuado. El objetivo es mejorar los síntomas del mieloma, reducir la proteína M y controlar la enfermedad.

Centrarse en la gestión del tratamiento

Los diversos enfoques terapéuticos se basan en la quimioterapia convencional, la quimioterapia a dosis altas con trasplante autólogo de células madre sanguíneas y sustancias más novedosas. Para conseguir el mayor efecto posible contra las células tumorales durante la quimioterapia y reducir al mismo tiempo los efectos secundarios, se suelen utilizar combinaciones de fármacos citostáticos con efectos diferentes. Sin embargo, si es posible, debe recurrirse a la quimioterapia de dosis altas con trasplante autólogo de células madre. Este procedimiento es actualmente el estándar para pacientes de hasta unos 70 años de edad. En un 20-60% de los afectados puede lograrse así una remisión completa, que puede durar varios años. El éxito depende en gran medida de la elección del tratamiento antes y después de la quimioterapia propiamente dicha. Una combinación de las dos clases de sustancias más importantes, los inhibidores del proteasoma y los inmunomoduladores, parece prometedora para este fin.

Establecido y eficaz

La talidomida, el bortezomib y la lenalidomida ya han demostrado su eficacia en el tratamiento del mieloma múltiple en regímenes de terapia múltiple, aunque en la actualidad la talidomida sólo se utiliza en raras ocasiones. Como inhibidor del proteasoma, el bortezomib tiene una alta tasa de respuesta en la terapia primaria y de recaída. Entre otras cosas, bloquea la activación de determinadas vías de señalización y mecanismos de reparación del ADN en la célula del mieloma, de modo que puede superarse la resistencia de las células a los fármacos citostáticos. El bortezomib se utiliza a menudo en combinación triple con dexametasona y ciclofosfamida (VCD), por ejemplo. La lenalidomida pertenece al grupo de los inmunomoduladores. Impide la liberación de sustancias proinflamatorias y aumenta la producción de sustancias antiinflamatorias.

Tratamiento seguro también para pacientes mayores

Para el tratamiento de pacientes mayores >70 años o pacientes con muchas comorbilidades, la única opción durante mucho tiempo fue una terapia combinada de melfalán y prednisona (MP). Entonces se consiguió una mejora significativa de la eficacia añadiendo bortezomib. En comparación con la MP, la combinación MPV condujo a una mejora significativa del pronóstico de los pacientes afectados. Los resultados actuales sugieren que una ampliación de este régimen de tratamiento para incluir un anticuerpo dirigido contra la molécula CD38 podría suponer una mejora adicional de los resultados de la terapia. La terapia con células CAR-T y anticuerpos biespecíficos activadores de células T de diversas formas biológicas también tiene un gran potencial.

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