Las úlceras por presión son complicaciones graves de la multimorbilidad y la inmovilidad. El riesgo de úlceras por presión puede evaluarse mediante la escala de Braden. Las medidas para aliviar la presión y promover el movimiento pueden reducir la incidencia de las úlceras por presión en los pacientes encamados. Estas intervenciones, en combinación con el tratamiento local de las heridas, también son útiles para la terapia de las úlceras por presión.
La úlcera por presión se define como un daño localizado en la piel y/o el tejido subyacente, normalmente sobre prominencias óseas, como resultado de fuerzas de presión y cizallamiento [1,2]. Desde el punto de vista clasificatorio, las úlceras por presión se codifican en la CIE-10 dentro de las enfermedades de la piel y los anejos cutáneos [3]. Fisiopatológicamente, se trata de una herida que se desarrolla bajo una presión persistente en las capas superiores de la piel, que se extiende hacia el exterior como una úlcera y hacia capas más profundas del tejido si no se introducen contramedidas específicas [4,5]. A menudo se producen reacciones inflamatorias acompañantes, por ejemplo en forma de colonización bacteriana local o infecciones sistémicas. Si la piel está dañada en una zona extensa, pueden perderse fluidos y proteínas a través de los exudados.
Evaluación del riesgo de úlceras por presión
La escala Braden es un esquema de varios niveles para la clasificación del riesgo de úlceras por presión en pacientes encamados y dependientes (Tab. 1) [6]. Se compone de seis criterios que se consideran factores de riesgo para el desarrollo de una úlcera por presión. Para cada criterio hay cuatro niveles con un sistema de puntos. El número total de puntos da como resultado una puntuación, que indica el alcance del riesgo (>18 puntos=bajo, 15-18=general, 13-14 puntos=medio, 10-12 puntos=alto, <9 puntos=muy alto). Ante los primeros signos de una úlcera por presión, la prueba debe repetirse al cabo de unas 24 a 48 horas para obtener un resultado claro. Si no hay signos de úlcera en la herida, se realiza una nueva repetición en función de la puntuación obtenida. Se puede alcanzar un máximo de 23 puntos. Cuanto más baja sea la puntuación al final de la prueba, mayor será el riesgo de sufrir úlceras por presión que dañen la piel y los tejidos.
La actividad y la movilidad limitadas son algunos de los factores de riesgo más importantes. Si alguien está completamente postrado en la cama y es incapaz de levantarse y caminar, esto se denomina actividad limitada. Se dice que los pacientes que son incapaces de realizar pequeños cambios independientes de posición mientras están tumbados o sentados tienen restricciones de movilidad. Las enfermedades vasculares y circulatorias con riesgo de circulación sanguínea deficiente son otros de los factores que pueden provocar escaras. Las condiciones de piel muy húmeda (por ejemplo, por mojarse o sudar) también son un factor de riesgo, ya que la humedad es un buen caldo de cultivo para las infecciones bacterianas, así como la ingesta insuficiente de alimentos y líquidos (por ejemplo, proteínas, deficiencia de vitaminas) [7].
Medidas en caso de riesgo de úlceras por presión
Si un paciente corre el riesgo de sufrir úlceras por presión, existe una amplia gama de medidas para prevenir el desarrollo de una úlcera por presión [7]: Alivio y modificación de la presión, posicionamiento, posicionamiento alterno, microposicionamiento, alivio de la presión en personas sedentarias de riesgo, dispositivos de asistencia.
La mejor profilaxis es el alivio o la distribución de la presión mediante el ejercicio físico regular y/o exponiendo las partes del cuerpo en riesgo. La frecuencia varía individualmente. Mientras que algunos pacientes experimentan un enrojecimiento de la piel en dos horas, otros pueden permanecer tumbados en un mismo lugar hasta cuatro horas sin riesgo de sufrir una úlcera por presión.
Se recomienda colocar al paciente en una posición lateral inclinadade 30° a derecha e izquierda, alternando con la posición supina. En este ángulo apenas descansan huesos, sino principalmente los tejidos blandos de la espalda. Si la parte superior del cuerpo está inclinada en un ángulo de más de 30° o en una posición lateral de 90°, aumenta la presión sobre las partes del cuerpo que corren especial riesgo de decúbito. Si se observa un enrojecimiento que no puede apartarse en partes del cuerpo con prominencias óseas, es señal de que éstas aún no se han recuperado de la exposición previa a la presión y deben seguir evitándose.
Los colchones pueden influir en la distribución de la presión. Como no hay distribución de la presión con un colchón estándar, hay que cambiarlo/reubicarlo con más frecuencia que con un colchón viscoelástico. Los pacientes con un alto riesgo de úlceras por presión, para los que no es posible el reposicionamiento manual, deben tumbarse en un colchón energético de presión alternante.
Incluso los cambios de posición más pequeños, lo que también se denomina microapoyo, ya pueden provocar una reducción de la presión o una distribución diferente de la misma. Esto puede hacerse con la ayuda de toallas dobladas o almohadas planas, que se colocan alternativamente bajo las partes del cuerpo que están tumbadas en el suelo.
En posición sentada (silla), la presión del peso corporal es mayor sobre las tuberosidades isquiáticas; sin distribución de la presión, allí se desarrolla muy rápidamente una úlcera por presión. Por lo tanto, para las personas de riesgo es útil aliviar la presión con un cojín de asiento, asegurándose de que la presión se distribuye por toda la superficie del asiento. Además, el paciente debe apoyarse en los reposabrazos y colocar los pies en el suelo o en un reposapiés (si los pies cuelgan libremente en el aire, el cuerpo se desliza hacia atrás en la silla). La pelvis debe estar ligeramente inclinada hacia delante y los muslos ligeramente flexionados.
Además de las medidas mencionadas, existen diversas ayudas para el alivio de la presión: se ha demostrado que se producen menos úlceras por presión nuevas cuando se utilizan colchones de espuma viscoelástica que con los colchones estándar. A medida que el cuerpo se hunde en el colchón viscoelástico, aumenta la superficie de contacto y, por tanto, se reduce la presión de contacto. Esto significa que el tejido suprayacente está menos comprimido y tiene un mejor riego sanguíneo. Para evitar una úlcera por presión en los talones, es importante que éstos queden al descubierto. Un cojín colocado bajo la pantorrilla puede aliviar completamente la presión sobre el talón, con la rodilla ligeramente flexionada. La elección de los dispositivos de asistencia adecuados debe adaptarse a las necesidades individuales y a las limitaciones relacionadas con la enfermedad. Los criterios importantes son el tipo de enfermedad subyacente, el nivel de riesgo de úlceras por presión, cualquier úlcera por presión preexistente y el grado de movilidad de la persona afectada [9]. Existen ayudas para aliviar la presión en el cuerpo/torso (por ejemplo, ayudas estáticas para el posicionamiento), las nalgas (por ejemplo, cojines para el asiento), la espalda o todo el cuerpo (por ejemplo, soportes para un posicionamiento suave, ayudas dinámicas para el reposicionamiento).
Literatura:
- NPUAP/EPUAP 2014: Prevención y tratamiento de las úlceras por presión, versión abreviada de la directriz: www.epuap.org/wp-content/uploads/2016/10/german_quick-reference-guide.pdf
- Kottner J: Dekubitusklassifikation, Priv.-Doz. Dr. Jan Kottner, Charité Berlín, 02.03.2018, www.dnqp.de/fileadmin/HSOS/Homepages/DNQP/Dateien/Veranstaltungen/20WS_Kottner_AG6.pdf
- OMS: Clasificación Internacional de Enfermedades, CIE-10, www.icd-code.de/icd/code/L00-L99.html
- Black J, et al: Sistema actualizado de estadificación de úlceras por presión del Panel Consultivo Nacional de Úlceras por Presión. Enfermería Dermatológica 2007; 19: 343-349.
- Jennifer A, et al: Úlceras decubitales: fisiopatología y prevención primaria. Dtsch Arztebl Int 2010; 107(21): 371-382; DOI: 10.3238/arztebl.2010.0371
- Profilaxis de las úlceras por presión – evaluación del riesgo según Braden; www.dekubitus.de/dekubitusprophylaxe-braden-skala.htm
- Langer A: Úlcera por presión. Profilaxis de las úlceras por presión. ¿Cómo se puede asesorar a los cuidadores? DAZ 2015, nº 15, p. 58, 09.04.2015.
- Standard Systeme GmbH Hamburgo, www.standardsysteme.de/wissenswertes/braden-skala/
- BVMed: Evitar las úlceras por presión, reconocerlas a tiempo y tratarlas con los medios auxiliares adecuados, Asociación Alemana de Tecnología Médica, www.bvmed.de
PRÁCTICA GP 2020; 15(10): 20-22
