Psiquiatría y neumología en el punto de mira

Urgencias psiquiátricas con estados de agitación, burnout, TDAH en la edad adulta, tos crónica, apnea del sueño: los expertos pusieron al día a los participantes en el acto de formación “Actualización en medicina interna general” sobre estos y otros temas de psiquiatría y neumología relevantes para la práctica.

Las urgencias psiquiátricas sólo dejan espacio para un diagnóstico de síndrome y obligan a una rápida actuación orientada a los síntomas. Entre los síndromes de urgencia se incluyen la agitación psicomotriz, los síndromes delirantes, los trastornos de la conciencia, la suicidalidad aguda y las urgencias inducidas por fármacos, informó la Dra. Peggy Guler-Stützer, médica codirectora de los Servicios Psiquiátricos de los Grisones. Se pueden considerar varias causas para los estados de agitación con aumento del impulso y la actividad motora, irritabilidad y agresividad, acciones inadecuadas a la situación, tendencias autodestructivas, ansiedad, inquietud interior y empuje:

Ansiedad, pánico, reacción de estrés agudo: El paciente raramente se muestra agresivo, es más probable que busque ayuda y debería volver a la “normalidad” después de calmarlo mediante una conversación de apoyo (hablar bajo) y lorazepam 1 a 2,5 mg por vía peroral.
Esquizofrenia, manía, psicosis orgánica con los primeros signos: falta de cooperación, inquietud motora, andar sin rumbo, gesticular intensamente, hablar en voz alta con agresividad verbal, permanecer en silencio en una postura tensa, irritabilidad e impulsividad con excitación repentina.
Intoxicación por drogas o alcohol: si es posible, no sedación con medicamentos si se desconoce la sustancia consumida; ingreso hospitalario necesario para aclarar el diagnóstico.
Síndromes delirantes con desorientación temporal y local, pero orientación a la propia persona largamente conservada.
BPSD (Síntomas conductuales y psicológicos de la demencia) con agresividad física y desinhibición, agitación y deambulación sin rumbo, llanto, inversión día-noche, depresión y ansiedad, alucinaciones y delirios.

Burnout

El burnout no está reconocido como una enfermedad mental, dijo el ponente. El burnout no es un diagnóstico CIE, pero es una condición de riesgo para las enfermedades somáticas y psiquiátricas. El burnout es un proceso generalmente vinculado al trabajo, caracterizado por el agotamiento emocional y físico y asociado a una disminución del rendimiento. En la primera fase del proceso de burnout con aumento del estrés, deben tomarse medidas terapéuticas para que los afectados comprendan el problema, se lleve a cabo una evaluación personal de la situación y se produzcan alivios y cambios en el lugar de trabajo. En la segunda etapa (agotamiento de leve a moderado con agotamiento, problemas regulares para conciliar el sueño y permanecer dormido, reducción de la actividad, retraimiento social, labilidad emocional, cansancio, desmotivación, reducción de la capacidad de recuperación, síntomas vegetativos permanentes, dolores múltiples, trastornos de la concentración y la memoria, abatimiento), están indicados la psicoterapia y los métodos de relajación. En la tercera etapa (burnout grave con depresión clínica), la atención se centra en los antidepresivos, la derivación a un psiquiatra o a una clínica especializada y la prevención del suicidio.

TDAH en la edad adulta

El TDAH (Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad) no es una enfermedad, sino un síndrome que ciertamente puede permitir una vida sin impedimentos, pero que también puede convertirse en una enfermedad si conduce a restricciones funcionales en la vida cotidiana y a pérdidas en la calidad de vida. En Suiza, alrededor del 5% de los adultos están afectados. Hasta ahora, el diagnóstico sólo puede realizarse si los criterios diagnósticos ya estaban presentes antes de los 12 años y de forma persistente después (al menos 5 de los 9 criterios del trastorno por déficit de atención o 5 de los 9 criterios de sobreactividad e impulsividad). En los adultos, la atención suele centrarse en síntomas accesorios como la desorganización, la intolerancia al estrés y la capacidad inadecuada para controlar las propias emociones. Puede descargarse gratuitamente de Internet una “Entrevista diagnóstica para el TDAH en adultos” (DIVA 2.0)%20DIVA%.

El tratamiento multimodal recomendado para adultos con TDAH incluye:

Coaching en áreas como organización, trabajo, familia, relaciones
Medicación de apoyo
Psicoterapia (terapia individual individualizada)

En cuanto a la farmacoterapia, el ponente recomendó empezar directamente con metilfenidato de liberación lenta ^(Concerta®) o dexmetilfenidato ^(Focalin® XR). Los fármacos de segunda línea pueden ser el dimesilato de lisdexanfetamina ^(Elvanse®) de los estimulantes o la atomoxetina ^(Strattera®) de los antidepresivos.

Tos crónica

Si la tos persiste durante más de ocho semanas, se trata de una tos crónica. Las personas afectadas deben tener descartados el asma bronquial, la EPOC y la bronquitis del fumador no obstructiva. También debe pensarse que los solicitantes de asilo que tosen padecen tuberculosis, según el Dr. Thomas Rothe, médico jefe de Medicina Interna y Neumología del RehaCentre de Zúrich, Davos. Dado que la tuberculosis puede causar cambios muy diferentes (por ejemplo, agrandamiento de los ganglios linfáticos hiliares, derrame, cavernas, tuberculoma, imágenes completamente atípicas en pacientes inmunodeprimidos), el conferenciante dio el consejo de considerar por un segundo en cada radiografía de tórax si la tuberculosis podría estar detrás de ella. Una cuarta parte de los fumadores desarrollan EPOC, y el diagnóstico sólo puede hacerse mediante una espirometría. Pero la tos debida a la bronquitis del fumador es también la regla para las tres cuartas partes restantes de los fumadores. Según el ponente, debería realizarse una espirometría a todos los fumadores de entre 30 y 50 años. Otras causas importantes de la tos son: Reflujo, goteo post-nasal en la rinosinusitis crónica y tos por inhibidores de la ECA, que también puede manifestarse repentinamente tras varios años de tratamiento.

Apnea del sueño

Sólo los músculos longitudinales garantizan que la faringe se mantenga abierta durante el día. Durante el sueño, una disminución del tono muscular (especialmente en el sueño REM) puede hacer que el lumen se afloje y disminuya con el ronquido fisiológico. El consumo nocturno de alcohol o la toma de benzodiacepinas aumentan aún más la pérdida de tono. Especialmente en los hombres de más de 50 años, los músculos faríngeos pierden tensión adicional debido a la edad y a las hormonas. El ronquido patológico se produce cuando varios factores (por ejemplo, la constricción anatómica de la faringe, la obesidad y el aumento del perímetro de la garganta) provocan un colapso masivo con cierre incompleto (hipopnea) o completo (apnea). Sólo las reacciones de despertar (excitación) ponen fin de nuevo a las apneas. La apnea obstructiva del sueño afecta con menos frecuencia a las mujeres que a los hombres. No sólo la apnea central del sueño, sino también la obstructiva, es frecuente en pacientes con insuficiencia cardiaca, porque por la noche, al tumbarse, el líquido del edema de las piernas también se redistribuye al tejido faríngeo. El ponente llamó la atención sobre el hecho de que los pacientes con apnea obstructiva del sueño sufren a menudo reflujo masivo, que desaparece rápidamente con el tratamiento con CPAP (presión positiva continua en las vías respiratorias). La hipoxia nocturna repetida, la falta de descenso de la tensión arterial por la noche, la hipertensión por la mañana, las reacciones al despertar con activación simpática y aceleración del pulso aumentan el riesgo de enfermedades cardiovasculares, especialmente el ictus, el infarto de miocardio y la fibrilación auricular.

El Dr. Rothe explica el principio del tratamiento CPAP a sus pacientes comparando la faringe con una manguera de incendios que se colapsa sin contenido y sólo se despliega y endurece debido a la presión del agua. Del mismo modo, la presión positiva continua mantiene abierta la faringe. Un estudio reciente confirmó los beneficios subjetivos de la terapia CPAP con mejoras en los síntomas de la apnea del sueño, el estado de ánimo (menos ansiedad y depresión) y la calidad de vida [1]. Este estudio, en el que participaron pacientes con apnea obstructiva del sueño de moderada a grave y enfermedad coronaria o cerebrovascular existente, no pudo demostrar un efecto preventivo del tratamiento con CPAP con respecto a nuevos episodios cardiovasculares. Sin embargo, el ponente señaló críticamente que la duración del uso de la mascarilla respiratoria era insuficiente, con una media de sólo 3,3 horas por noche.

Fuente: Actualización en Medicina Interna General, Foro de Formación Médica Continuada, 18 de noviembre de 2016, Technopark Zúrich

Literatura: