¿Qué aclaraciones preoperatorias ofrecen valor añadido?

Una evaluación ambulatoria temprana antes de la cirugía es beneficiosa. Esto permite una evaluación adecuada de los riesgos y la planificación de todo el proceso perioperatorio puede ajustarse con vistas a una realización sin problemas de la intervención. Sin embargo, deben evitarse los exámenes preoperatorios innecesarios, según recomiendan diversas sociedades profesionales siguiendo la campaña “una medicina más inteligente”. ¿Qué significa esto en términos concretos?

La Sociedad Suiza de Anestesiología y Reanimación, basándose en las directrices postuladas por la “medicina más inteligente” (recuadro) , propone evitar exámenes innecesarios antes de la cirugía en pacientes sin enfermedades preexistentes graves y realizar aclaraciones preliminares basadas en criterios de forma limitada en caso de riesgos relacionados con el paciente [1,2].

Aclarar y tratar la anemia en el preoperatorio

La anemia debe aclararse y tratarse antes de la operación [2]. Entre el 30 y el 50% de los pacientes sufren anemia antes de una intervención quirúrgica mayor. La anemia preoperatoria se asocia a una mayor necesidad de transfusiones de sangre, complicaciones postoperatorias y peores resultados tras la cirugía. Las directrices internacionales abogan por la administración intravenosa de hierro para corregir la anemia en los pacientes antes de una intervención quirúrgica [3]. La directriz 2021 de la OMS  sobre “Gestión de la sangre del paciente” (GSP) describe el diagnóstico y el tratamiento de la anemia (especialmente la anemia relacionada con la carencia de hierro), la minimización de la pérdida de sangre y la evitación de transfusiones sanguíneas innecesarias como los tres pilares de la GSP [4]. Las directrices del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) del Reino Unido sugieren que a los pacientes con anemia relacionada con la deficiencia de hierro se les ofrezcan suplementos orales de hierro antes y después de la cirugía. La infusión intravenosa de hierro debe considerarse en pacientes con mala tolerancia al hierro oral, deficiencia funcional de hierro y cuando el intervalo entre el diagnóstico de anemia ferropénica y la cirugía sea demasiado corto para ser eficaz con suplementos de hierro oral [2,5]. La Sociedad Europea de Cardiólogos (ESC) también ha incluido el PBM en sus 2022 recomendaciones para el tratamiento perioperatorio de pacientes con enfermedades cardiovasculares sometidos a cirugía no cardiaca [6].

Pacientes con medicación antiplaquetaria o anticoagulante: ¿Qué hay que tener en cuenta?

Para los pacientes que toman antiagregantes plaquetarios, la ESC sugiere, entre otras cosas, lo siguiente [6,7]:

• Si está indicada la interrupción de los antagonistas P2Y12, se sugiere un intervalo preoperatorio de 3-5 días para el ticagrelor, de 5 días para el clopidogrel y de 7 días para el prasugrel (grado de recomendación 1B).
• En las intervenciones con alto riesgo de hemorragia (tab. 1) , el AAS debe administrarse al menos dos veces al día. interrumpirse 7 días antes (recomendación grado 1C)
• Los antiagregantes plaquetarios deben reiniciarse a más tardar 48 h después del procedimiento, si el tratamiento interdisciplinario de la hemorragia lo permite (grado de recomendación 1C)
• Para los pacientes que toman anticoagulantes orales (NOAK), la ESC recomienda el siguiente enfoque [6,7]:
• Si está indicada una intervención quirúrgica urgente, los NOAK deben interrumpirse inmediatamente (grado de recomendación 1C)
• Para las intervenciones con riesgo de hemorragia intermedio y alto (Tab. 1) , la interrupción y reinicio de los NOAK debe seguir la estrategia mostrada en la figura 1, que tiene en cuenta el riesgo de hemorragia, la función renal y el preparado NOAK respectivo (grado de recomendación 1B).
• Para los procedimientos menores y los que no presentan un mayor riesgo de hemorragia, el NOAK respectivo debe continuarse/no interrumpirse (grado de recomendación 1B).
• Debe considerarse la heparina molecular o no fraccionada como puente en pacientes con alto riesgo de hemorragia y en pacientes con una válvula cardiaca mecánica (grado de recomendación 1B).
• Si el riesgo de hemorragia es bajo, los pacientes que toman NOAK deben ser operados en el nivel valle (12-24 h después de la última dosis) (grado de recomendación 1C).

Medidas profilácticas contra la hipotermia perioperatoria

La temperatura corporal central es un parámetro vital [8]. La hipotermia perioperatoria es un fenómeno resultante de la supresión  de la termorregulación central en el contexto de la anestesia y de la exposición prolongada de grandes partes del cuerpo a temperaturas frías en el quirófano [9]. La hipotermia perioperatoria puede dar lugar a complicaciones graves como infecciones de las heridas, retraso en la cicatrización, trastornos de la coagulación y aumentos asociados del riesgo de hemorragias y acontecimientos cardiovasculares [8,9]. La directriz S3 “Evitar la hipotermia perioperatoria” publicada en 2019 recomienda que la temperatura corporal de los pacientes ambulatorios también sea medida por la unidad organizativa preparatoria (por ejemplo, la sala, el departamento de pacientes ambulatorios o la zona de espera) antes de la inducción de la anestesia con el fin de prevenir la hipotermia mediante medidas profilácticas [8]. El calentamiento precoz y proactivo, principalmente mediante sistemas de calentamiento de la superficie corporal, puede mantener la homeostasis del organismo y contribuir así a reducir la morbilidad y la mortalidad postoperatorias [9].

¿Qué intervenciones deben cuestionarse?

La Sociedad Suiza de Anestesiología y Reanimación enumera las siguientes intervenciones como posiblemente evitables (“lista de las 5 principales”) [9]:

La indicación de una intervención quirúrgica en casos en los que se prevea una elevada morbimortalidad perioperatoria y una enfermedad terminal debe discutirse previamente con todos los implicados en el tratamiento, incluido el paciente. En el proceso, es posible acordar conjuntamente un objetivo terapéutico alcanzable de forma realista en el sentido de la “toma de decisiones compartida”. También es importante que se definan claramente los límites del tratamiento, como los cuidados intensivos limitados, y que se muestren alternativas centradas en el bienestar y la dignidad del paciente. El riesgo de aumento de la morbilidad y la mortalidad postoperatorias aumenta con la edad, generalmente a partir de los >70 años, y aumenta además con la reducción de la capacidad funcional (“fragilidad”).

Evite la transfusión de sangre si la hemoglobina es ≥70 g/L – esto se aplica a pacientes sin enfermedad sistémica relevante en los que la hemorragia está controlada. Las transfusiones deben realizarse teniendo en cuenta las comorbilidades y parámetros clínicos como la evaluación de la hemodinámica y la coagulación en el marco de la gestión de la sangre del paciente (GSP). Los pacientes con anemia deben optimizarse en el preoperatorio siempre que sea posible, y las medidas de ahorro de sangre pueden utilizarse generosamente en las operaciones en las que se prevea una mayor pérdida de sangre (tab. 1).

Los diagnósticos rutinarios preoperatorios (laboratorio, ECG, radiografía de tórax) también deben evitarse en pacientes sin enfermedad sistémica relevante. Los diagnósticos preoperatorios rutinarios hacen poco por identificar a los pacientes con mayor riesgo perioperatorio de complicaciones. Los hallazgos patológicos de laboratorio, ECG o radiografía de tórax son raros en esta situación y no conducen a cambios en el manejo perioperatorio, especialmente en procedimientos sin mayor riesgo. El factor decisivo para una evaluación del riesgo es siempre una anamnesis precisa y un examen clínico con el registro del rendimiento físico. Sin embargo, en el caso de una anamnesis llamativa o un rendimiento limitado, por supuesto están indicados exámenes complementarios específicos. Esto es especialmente cierto en el caso de los procedimientos de alto riesgo, en los que son necesarios ciertos exámenes preoperatorios para garantizar una atención perioperatoria adecuada.

Congreso: Congreso de otoño de la SGAIM

Literatura:

1. Gaspoz J-M: “Medicina más inteligente: centrarse en la adecuación de las medidas médicas”. Swiss Med Forum 2021; 21(5152): 867-868.
2. “Aclaraciones preoperatorias en la práctica – Elegir sabiamente”, Roland Fischer, MD, Congreso de Otoño de la SGAIM, 23.09.2022
3. Richards T, et al: Hierro intravenoso preoperatorio para la anemia en cirugía abdominal abierta mayor electiva: el ECA PREVENTT. Health Technol Assess 2021; 25(11):1-58.
4. Organización Mundial de la Salud (OMS): La urgente necesidad de implantar la gestión de la sangre de los pacientes: informe político. 2021, https://apps.who.int/iris/handle/10665/346655, (última consulta: 12.10.2022)
5. National Institute for Health and Care Excellence (NICE): Blood transfusion, NICE guideline, 2015, www.nice.org.uk/guidance/ng24, (última consulta: 12.10.2022).
6. Halvorsen S, et al: 2022 ESC Guidelines on cardiovascular assessment and management of patients undergoing non-cardiac surgery. Eur Heart J 2022 Aug 26:ehac270. doi: 10.1093/eurheartj/ehac270.
7. Grupo de Trabajo Interdisciplinario para la Hemoterapia Clínica, www.iakh.de/zeitschrift/neue-ESC-leitlinien.html, (última consulta: 12.10.2022)
8. Directriz S3 “Evitar la hipotermia perioperatoria”, actualización de 2019. Versión final a 15 de mayo de 2019, www.awmf.org, (última consulta: 12 de octubre de 2022).
9. “Top 5 Anestesia”, www.smartermedicine.ch/de/top-5-listen/anaesthesiologie-und-reanimation, (última consulta: 12.10.2022)
10. Steffel J, et al: 2021 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin k antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation. Europace 2021; 23: 1612-1676.

PRÁCTICA GP 2022; 17(10): 51-53