La terapia para la enfermedad de Parkinson debe ser siempre individualizada y su inicio debe tener en cuenta el nivel de sufrimiento del paciente. Inicialmente, casi todos los fármacos antiparkinsonianos pueden utilizarse con éxito, pero debe seguir prefiriéndose la levodopa en las personas mayores y/o polimórbidas, así como en los parkinsonismos. Cuando se producen fluctuaciones motoras, existen muchas estrategias de tratamiento, algunas de las cuales son invasivas. Debe prestarse especial atención a los síntomas no motores; sólo algunos de ellos mejoran tras la administración de dopaminérgicos, otros no lo hacen en absoluto y algunos incluso empeoran con los fármacos antiparkinsonianos. A menudo se indican medidas adicionales.
Es un error común creer que el tratamiento de la enfermedad de Parkinson es sencillo. Conocemos bien los “viejos” medicamentos, la industria farmacéutica “afortunadamente” apenas ha sacado nuevos productos al mercado. Sin embargo, la individualización del tratamiento sigue siendo difícil. ¿Existen reglas generales que nos faciliten el trabajo?
Una vez que el diagnóstico del síndrome de Parkinson es seguro, debemos preguntarnos en primer lugar si existe una forma “clásica”, idiopática. Para ello debe consultarse a un neurólogo. Si la respuesta es positiva, habrá que tomar las siguientes decisiones: ¿Cuándo tratar y cómo empezar? ¿Qué hacer cuando aparecen las primeras fluctuaciones motoras? ¿Cuándo están indicadas las terapias “más agresivas”? ¿Podemos aliviar las alteraciones no motoras de la enfermedad y, en caso afirmativo, cómo? ¿Y qué debemos hacer si nuestros pacientes padecen realmente parkinsonismo? Las respuestas meditadas e individualizadas a estas preguntas nos permitirán ofrecer a los pacientes la mejor calidad de vida posible durante el mayor tiempo posible.
¿Cuándo y cómo tratar?
Hoy en día, a menudo se afirma que iniciar el tratamiento lo antes posible puede ser beneficioso. Existen pruebas de que los fármacos, como la rasagilina, retrasan la progresión de la enfermedad (pero esto no se ha confirmado claramente hasta ahora). Además, el tratamiento precoz mejora antes la calidad de vida de los pacientes. Además, no se ha demostrado el efecto preventivo del tratamiento posterior sobre el desarrollo de fluctuaciones motoras. Sin embargo, tratar antes también implica un riesgo más temprano de sufrir efectos secundarios, cuya influencia en la calidad de vida apenas se ha estudiado. Entonces, ¿cómo se debe proceder? La vieja regla de oro sigue siendo válida: el momento de iniciar la terapia debe discutirse detalladamente con el paciente. Hay que tener en cuenta sus deseos, su situación social y profesional, así como su nivel de sufrimiento.
Una vez tomada la decisión, surge la pregunta: “¿Con qué tratar?”. ¿Pone uno su fe en la esperanza de la neuroprotección? ¿Desea el paciente una rápida mejoría de los síntomas? ¿Los síntomas no motores preexistentes u otras atipias indican la presencia de parkinsonismo? ¿Existe polimorbilidad? ¿Es el temblor la principal preocupación del paciente? Las posibles estrategias para el primer tratamiento se resumen en la tabla 1 .
Básicamente, se aplica lo siguiente: la dosis inicial debe ser lo más pequeña posible y el aumento eventual de la dosis debe ser muy lento. No es infrecuente comenzar con una administración dos veces al día, por ejemplo a las 8 de la mañana y a las 2 de la tarde; posteriormente puede administrarse con mayor frecuencia si es necesario. Comenzar el tratamiento con fármacos de liberación sostenida, inhibidores de la COMT o fármacos con una semivida larga aporta pocas ventajas, ya que el efecto de los fármacos estándar dura más al principio y los síntomas motores nocturnos o a primera hora de la mañana no suelen aparecer todavía. La hipótesis de que la estimulación dopaminérgica continua podría retrasar el desarrollo de la discinesia y otras fluctuaciones motoras nunca se confirmó realmente: Efectivamente, las fluctuaciones de los efectos se producen más tarde, pero aún está por ver si se evitaron o simplemente se trataron bien.
Para parkinsonismos y polimorbilidad: levodopa
Desgraciadamente, cuando se sospecha la existencia de parkinsonismo suele esperarse una resistencia a la terapia. No obstante, muchos de estos pacientes muestran una respuesta al menos parcial a la terapia dopaminérgica en los primeros años. En este caso, la levodopa es el fármaco de primera elección. En los parkinsonismos, la aparición precoz de síntomas no motores graves (como la ortostasis sintomática o los trastornos cognitivos y psiquiátricos) es muy probable, pero el riesgo de discinesia es mínimo. Como la levodopa tiene un efecto menor sobre la hipotensión, las alucinaciones y la psicosis que los demás fármacos antiparkinsonianos, debe preferirse en los parkinsonismos. Lo mismo se aplica a los pacientes ancianos y polimórbidos, cuya susceptibilidad a los efectos secundarios es conocida. Estos pacientes suelen tratarse con una terapia complicada; la no interacción de la levodopa (un aminoácido) es una ventaja adicional en este caso.
Primeras fluctuaciones
Tras unos años de tratamiento relativamente sencillo, se producen fluctuaciones motoras en la mayoría de los pacientes. La duración de la acción del medicamento se acorta (“desaparece”) si la dosis mínima eficaz de levodopa se administra con más frecuencia que cada cuatro horas. Los síntomas del Parkinson también pueden aparecer por la noche y la distonía dolorosa puede acompañar a las fases acinéticas. ¿La causa? La levodopa, que tiene una vida media corta, simplemente ya no es “almacenada” por el cerebro.
La medida eficaz más sencilla sería entonces administrar levodopa con más frecuencia, con una frecuencia que tenga en cuenta la duración del efecto observado por el paciente. Si no se van a modificar los tiempos de ingesta, podemos administrar preparados retardantes de levodopa; éstos pueden asociarse a la levodopa estándar para reducir la posible latencia del efecto retardante. Como alternativa, es concebible una medicación adicional (con inhibidores de la COMT, agonistas dopaminérgicos o inhibidores de la MAO-B). Cuando se administran preparados adicionales, se recomienda una ligera reducción de la levodopa para evitar un aumento de las discinesias.
En la actualidad, estos movimientos involuntarios se producen con frecuencia (también en pacientes tratados con agonistas dopaminérgicos, aunque algo más tarde). La mejor estrategia contra esto es mantener la dosis de medicación lo más pequeña posible. Las (raras) discinesias bifásicas que acompañan el inicio y el final de la acción son una excepción. Sorprendentemente, una reducción de la dosis provocará un aumento de los movimientos involuntarios: Por el contrario, un aumento de la dosis y el abandono de los preparados retardantes provocarán una mejora paradójica.
La amantadina también suele elegirse para la discinesia, pero su efecto sólo suele notarse durante unos meses.
Fluctuaciones más fuertes
Con el tiempo, las fases de reaparición de los síntomas del Parkinson se vuelven más irregulares. Es posible abordar las acinesias impredecibles utilizando una forma de levodopa de rápida absorción que tenga que disolverse en agua. Sin embargo, debido al mayor tiempo de preparación, las ventajas de una absorción más rápida se pierden en su mayor parte. Además, las discinesias suelen aumentar y pueden limitar la dosis, posiblemente junto con otros efectos secundarios.
En la enfermedad de Parkinson avanzada con fluctuaciones graves y diversos síntomas acompañantes no motores, se dispone de una “terapia de bomba”, además de la cirugía de Parkinson, si se ha agotado la medicación convencional (oral y transdérmica). El trasfondo teórico de la apomorfina administrada por vía subcutánea a través de bombas y del gel de levodopa/carbidopa administrado por vía enteral (a través de gastroyeyunostomía) es el concepto de estimulación dopaminérgica continua.
El agonista dopaminérgico apomorfina tiene un efecto antiparkinsoniano muy fuerte. Con la inyección subcutánea, el efecto se produce al cabo de unos diez minutos, lo que se utiliza, por ejemplo, cuando se emplea la pluma de apomorfina(Fig. 1).
Fig. 1: Pluma de apomorfina
La administración de apomorfina mediante bomba(Fig. 2) es adecuada para los pacientes que sufren problemas de encendido y apagado y que experimentan discinesia concomitante durante los periodos de buena eficacia de la medicación, o si la pluma de apomorfina se utiliza con mucha frecuencia.
Fig. 2: Bomba de apomorfina
La bomba externa controla la infusión continua de apomorfina. Como resultado, los tiempos muertos se reducen en un 50-70%. Cuando se salvan al mismo tiempo las levodopas orales, las discinesias también suelen reducirse significativamente.
Desde hace años, también existe un preparado combinado de levodopa y carbidopa en forma de gel viscoso que se administra de forma continua directamente en el intestino delgado mediante una bomba corporal(Fig. 3) a través de un tubo gastroyeyunal percutáneo (JET-PEG).
Fig. 3: Duodopa
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-bomba
Con este tratamiento se demostró una mejora significativa de los síntomas del Parkinson durante un periodo de hasta siete años: Disminución de las fluctuaciones y las discinesias, acortamiento de la jornada diaria, mejora de las alteraciones de la marcha y los “congelamientos”, disminución de las caídas. Los síntomas no motores también mejoraron y muchos pacientes mostraron una mayor calidad de vida e independencia.
PD El Dr. med. Christian Baumann, de Zúrich, profundiza en la neurocirugía funcional en este número (artículo sobre los beneficios de la estimulación cerebral profunda en la enfermedad de Parkinson). Sólo cabe destacar aquí que el mejor efecto de las intervenciones quirúrgicas es igual al mejor efecto de los fármacos. Entonces, ¿dónde está la diferencia? El efecto se mantiene durante las 24 horas que dura la operación, y también permite reducir los posibles efectos secundarios causados por la medicación. Sin embargo, el hecho de que no se supere el mejor efecto de la medicación significa que, por desgracia, los parkinsonismos resistentes a la terapia tampoco mejoran apenas con la cirugía.
Síntomas no motores: ¿reducción de la medicación?
Los pacientes con parkinsonismo no son los únicos que sufren síntomas no motores. Incluso si los pacientes tienen la “suerte” de estar afectados por una EP “real”, su tratamiento se complica principalmente por los síntomas no motores.
Raramente pronunciadas al principio (en caso contrario, esto indica parkinsonismo), estas molestias aumentan en el curso y apenas mejoran o a veces incluso empeoran con la terapia antiparkinsoniana. Así, los dopaminérgicos intensifican o provocan alucinaciones y psicosis: un ejemplo típico es el síndrome de desregulación dopaminérgica (con trastornos del comportamiento como conductas patológicas de compra o juego, tendencia al abuso de drogas, hipersexualidad, hipomanía). La dosis total de fármacos antiparkinsonianos debe reducirse en caso de manifestaciones psiquiátricas y debe buscarse la monoterapia con levodopa, ya que ésta ejerce un efecto menor sobre el sistema mesolímbico que los demás fármacos dopaminérgicos. Si a pesar de todo es necesario el uso de neurolépticos, sólo pueden considerarse la clozapina y la quetiapina en dosis muy bajas. También debe buscarse la monoterapia con levodopa en caso de demencia y ortostatismo sintomático. En la ortostasis, es posible el uso de domperidona, entre otros, en un intento de inhibir parcialmente el efecto periférico de los dopaminérgicos. El aumento de la somnolencia diurna -especialmente importante para los conductores- también puede estar causado por la enfermedad, pero también se ve incrementado o provocado por la medicación, especialmente por el pramipexol y el ropinirol : En este caso es necesario prestar especial atención (¡y reducir la medicación!).
Un aumento de la medicación antiparkinsoniana, por otra parte, puede aliviar otros numerosos síntomas, por ejemplo la relativamente frecuente depresión: la mejora de la vida cotidiana gracias a una medicación optimizada alegrará el estado de ánimo del paciente; además, el componente orgánico de la depresión mejora con los dopaminérgicos. Asimismo, los frecuentes síntomas de dolor, que pueden intensificarse o incluso ser provocados por la enfermedad, suelen aliviarse optimizando la medicación. Lo mismo se aplica a posibles síntomas de piernas inquietas, trastornos sexuales, salivación y estreñimiento frecuente.
Una vez realizado el ajuste (aumento o reducción de la dosis o simplificación) de los fármacos antiparkinsonianos, pueden utilizarse numerosos medicamentos no dopaminérgicos o medidas de enfermería para intentar controlar estos molestos síntomas(Tab. 2). No obstante, estos trastornos son probablemente la causa más importante de discapacidad en la enfermedad avanzada.
La experiencia demuestra que la constelación de quejas que presentan los pacientes es muy compleja e individual. Un alto grado de flexibilidad y un enfoque multidisciplinar en estrecha colaboración con diversos especialistas pueden permitir ofrecer a los pacientes una calidad de vida satisfactoria durante el mayor tiempo posible.
En la tabla 3 se ofrece un resumen de las características de los distintos fármacos contra el Parkinson.
Bibliografía del editor
InFo NEUROLOGÍA Y PSIQUIATRÍA 2013; 11(4): 10-15.
