El Colegio Americano de Médicos (ACP ) publicó una directriz actualizada sobre el tratamiento farmacológico de los pacientes con densidad ósea reducida u osteoporosis en 2023. Como base empírica se utilizó un extenso análisis secundario publicado el año pasado. Una quintaesencia de las nuevas directrices de la ACP es que se ha reforzado la importancia de los bifosfonatos como terapia de primera línea.
La osteoporosis primaria se caracteriza por una pérdida de masa y densidad óseas que conlleva un mayor riesgo de fractura, sobre todo de cadera y columna [1]. Según la clasificación de la OMS, una puntuación T de -1,0 a -2,5 es osteopenia y -2,50 o inferior es osteoporosis [2]. La puntuación T representa la desviación estándar de la densidad ósea en comparación con personas de 20 a 29 años del mismo sexo. Las fracturas pueden producirse en cualquier parte del cuerpo, pero las de cadera y columna vertebral representan el 42% de todas las fracturas osteoporóticas [3]. El análisis secundario de Ayers et al. publicado en la revista Annals of Internal Medicine en 2023. en el que se basan las recomendaciones actualizadas del Colegio Americano de Médicos (ACP) para el tratamiento de la osteoporosis, incluyó 34 ensayos controlados aleatorizados (ECA) y 36 estudios observacionales [3,4].
El valor de los bifosfonatos como terapia de primera línea apuntala
Las nuevas directrices de la ACP recomiendan los bifosfonatos como terapia de primera línea para las mujeres posmenopáusicas y para los hombres con osteoporosis primaria – con la excepción de las mujeres con un riesgo muy alto de fractura [3,4]. En este grupo, pueden utilizarse primero las sustancias osteoanabólicas romosozumab (inhibidor de la esclerostina) o teriparatida (hormona paratiroidea recombinante) durante 1 ó 2 años, respectivamente, y sólo después la terapia con bifosfonatos para evitar una nueva pérdida de masa ósea. Se defiende el uso de denosumab como terapia de segunda línea para hombres y mujeres con contraindicaciones (o efectos secundarios) a los bifosfonatos. De forma similar a la versión de las directrices de 2017, el ACP sugiere prescribir bifosfonatos en mujeres mayores de 65 años con baja masa ósea/osteopenia, en función de su perfil de riesgo, como parte de un enfoque de tratamiento individualizado.
Efectos del tratamiento en mujeres posmenopáusicas con osteoporosis
La mayoría de los 34 ECA y 36 estudios observacionales que sirvieron de base empírica para las directrices de la ACP en el análisis secundario contenían datos sobre mujeres posmenopáusicas con osteoporosis [4]. A continuación se presentan los resultados más importantes para esta población de pacientes (Tab. 1, Tab. 2) .
Riesgo de fractura de cadera: En comparación con el placebo, los bifosfonatos redujeron el riesgo de fractura de cadera en un 65% en un periodo de 24 meses y en un 64% en un periodo de 36-48 meses. El tratamiento con denosumab durante 36 meses redujo el riesgo de fractura de cadera en un 61%. En mujeres con un riesgo muy alto de fractura debido a la edad y los antecedentes, el tratamiento secuencial con romosozumab seguido de alendronato fue más eficaz para reducir el riesgo de fractura de cadera que el alendronato solo durante un periodo de 24 meses (RR 0,62; IC 0,42-0,91].
Fracturas clínicas de columna: El tratamiento con bifosfonatos durante 12 a 36 meses y 36 meses de terapia con denosumab redujo el riesgo de fracturas clínicas de columna en un 54-68% en comparación con el placebo. La teriparatida se asoció a una reducción del riesgo del 76% a los 17 meses y el romosozumab redujo el riesgo en un 82% a los 12 meses. La única opción de tratamiento que resultó más eficaz que los bifosfonatos para reducir el riesgo de fracturas clínicas de columna fue el tratamiento secuencial con romosozumab seguido de alendronato durante 24 meses.
Otras fracturas: Durante un periodo de 12 a 36 meses, todas las opciones de tratamiento excepto el denosumab mostraron una reducción del riesgo de otras fracturas clínicas en la comparación con placebo. A los 36 meses o más, los bifosfonatos y el denosumab redujeron el riesgo de fracturas clínicas, pero no así el bazedoxifeno y el raloxifeno. En las mujeres con un riesgo muy elevado de fractura, el tratamiento secuencial con romosozumab seguido de alendronato resultó más eficaz que el alendronato solo (RR 0,74; IC 0,63-0,89), y la teriparatida mostró una mayor eficacia que el risedronato a los 24 meses (RR 0,64; IC 0,43-0,95]. Se observaron efectos moderados con la abaloparatida (18 meses; RR 0,35 [KI 0,15–0,81]) y el raloxifeno (12 meses; RR 0,17 [KI 0,03–0,81]). En un ECA de comparación directa durante 19 meses, la abaloparatida resultó ser más eficaz para reducir las fracturas clínicas en comparación con la teriparatida (RR 0,43 [KI 0,21–0,90].
Congreso: Actualización de la práctica
Literatura:
- Fassnacht M: Glándula tiroides. Endocrinología, Manual, Actualización de la práctica, Berlín, 28/29 de abril de 2023.
- Kanis JA; en nombre del Grupo Científico de la Organización Mundial de la Salud. Evaluación de la osteoporosis en la atención primaria. Informe técnico. Centro Colaborador de la Organización Mundial de la Salud para Enfermedades Metabólicas Óseas, Universidad de Sheffield; 2007. Consultado en www.sheffield.ac.uk/FRAX/pdfs/WHO_Technical_Report.pdf el 20 de julio de 2022, (último acceso el 10.06.2023).
- Qaseem A., et al: Tratamiento farmacológico de la osteoporosis primaria o la baja masa ósea para prevenir las fracturas en adultos: Guía clínica viva del Colegio Americano de Médicos. Ann Intern Med 2023; 176(2): 224-238.
- Ayers C, et al: Eficacia y seguridad de los tratamientos para prevenir las fracturas en personas con baja masa ósea u osteoporosis primaria: una revisión sistemática viva y un metaanálisis en red para el Colegio Americano de Médicos. Ann Intern Med 2023; 176(2): 182-195.
HAUSARZT PRAXIS 2023; 18(6): 22–23
