Muchos cánceres de pulmón aún sólo se diagnostican en una fase tardía o avanzada y, por tanto, sintomática. Basándose en los datos de los últimos estudios, varias sociedades profesionales han hecho recomendaciones positivas para el cribado pulmonar, para el que, sin embargo, quedan algunas preguntas sin respuesta. En el caso de un carcinoma de pulmón recién diagnosticado, debe realizarse inmediatamente una estadificación preoperatoria precisa y no invasiva para garantizar la correcta clasificación TNM, sobre todo porque ésta proporciona el marco para encontrar la terapia o el tratamiento adecuados. el tratamiento posterior del paciente. El conocimiento de las ventajas e inconvenientes, así como de las limitaciones de las distintas modalidades de diagnóstico por imagen no invasivo, desempeña aquí un papel importante.
El cáncer de pulmón es la causa más frecuente de muerte por cáncer en Suiza entre los hombres y la segunda entre las mujeres. Mientras que los nuevos casos y las tasas de mortalidad entre los hombres han disminuido en los últimos años, siguen aumentando entre las mujeres. A pesar de los importantes avances en el diagnóstico y la terapia, la supervivencia a 5 años se estanca, independientemente del estadio de la enfermedad. Se sitúa en torno al 14% en el cáncer de pulmón recién diagnosticado. Cuando aparecen síntomas clínicos, el diagnóstico inicial suele realizarse mediante radiografías convencionales y tomografía computerizada (TC), antes de llevar a cabo un procedimiento bióptico para la tipificación de tejidos y la estadificación. Los procedimientos de diagnóstico por imagen como el TAC, la resonancia magnética (RM), la tomografía por emisión de positrones/tomografía computarizada integrada (PET/TC) y la gammagrafía ósea se utilizan para la clasificación del tumor según la clasificación TNM (Tab. 1), en función de la cual se determina el procedimiento terapéutico posterior. Este artículo evalúa las diferentes herramientas de diagnóstico radiológico y de estadificación, incluyendo sus ventajas, desventajas y limitaciones.
Desde la publicación de los datos del Ensayo Nacional de Cribado Pulmonar [1] que demuestran que un programa de cribado selectivo mediante TC puede reducir la mortalidad, diversas sociedades profesionales han realizado recomendaciones positivas para el cribado pulmonar. Sin embargo, aún existen diversas preocupaciones y preguntas sin respuesta, por ejemplo, en relación con el manejo y las consecuencias de los falsos positivos, la recomendación y la duración de los intervalos de control, el riesgo de exposición acumulativa a la radiación, las consecuencias económicas para el sistema sanitario y la regulación de la financiación [2].
Diagnóstico radiológico y estadificación
Radiografía de tórax: La radiografía de tórax en dos planos desempeña un papel secundario en el diagnóstico debido a su escasa sensibilidad, ya que no se puede descartar un carcinoma de pulmón en caso de hallazgo negativo. Sin embargo, otras causas de dolencias torácicas pueden descartarse o confirmarse mediante radiografías. A menudo, la gammagrafía también sirve como examen de referencia antes de la intervención quirúrgica o la terapia, por lo que resulta útil para diferenciar las complicaciones de la terapia o las enfermedades no relacionadas con el tumor durante el seguimiento (Fig. 1).
Tomografía computarizada: En la actualidad, la TC de alta resolución del tórax es la modalidad de imagen de elección para el diagnóstico primario de sospecha de carcinoma pulmonar, especialmente debido a su rápida disponibilidad (Fig. 2) .
La diferenciación entre un estadio tumoral T1 y T2, que se basa principalmente en el tamaño del tumor, es fácilmente posible mediante TC, pero apenas influye en la estrategia terapéutica posterior, mientras que la precisión en la diferenciación entre un estadio T3 operable y un estadio T4 no operable es sólo escasa [3].
En la estadificación ganglionar, la TC tiene una precisión diagnóstica limitada, con una sensibilidad del 51% y una especificidad del 86% [4], sobre todo porque se basa únicamente en criterios morfológicos como la forma y el tamaño, según los cuales un ganglio linfático con un diámetro de eje corto >1 cm se considera afectado metastásicamente. Así pues, los criterios puramente morfológicos, como el tamaño y la forma, pueden aplicarse a las metástasis de los ganglios linfáticos, aunque en última instancia son insuficientes para un diagnóstico preciso de las metástasis de los ganglios linfáticos mediastínicos y requieren otros métodos de diagnóstico por imagen más sensibles, como la PET/TC.
En caso de sospecha de carcinoma de pulmón, se recomienda realizar un examen tomográfico computarizado adicional de la parte superior del abdomen como parte del diagnóstico por imagen primario mediante TC del tórax con contraste para evaluar las metástasis suprarrenales o hepáticas [4].
La biopsia guiada por TC se utiliza para obtener material tumoral para su procesamiento histológico e inmunohistoquímico. Está especialmente indicada para los tumores de localización más periférica (Fig. 3).
Resonancia magnética (RM): la RM puede utilizarse junto con el TAC para evaluar la extensión local del tumor o para determinar su extensión. utilizarse para la infiltración tumoral del mediastino, la pared torácica, el diafragma, los neuroforámenes y el canal espinal, así como el plexo braquial en los tumores de Pancoast. La técnica de difusión por RM también permite caracterizar mejor el carcinoma pulmonar y diferenciar entre tumores centrales y atelectasias o consolidaciones pulmonares postestenóticas.
En la estadificación ganglionar del mediastino y el hilio pulmonar, la IRM desempeña un papel secundario y se utiliza principalmente como imagen de resolución de problemas en casos poco claros [5].
Sin embargo, la IRM es una modalidad de imagen eficaz en el estudio de las metástasis cerebrales o hepáticas [6]. La IRM del cerebro se recomienda en pacientes con síntomas neurológicos o, según las directrices de la NCCN [7], ya en pacientes con un tumor T2 (estadio Ib) que tienen programada una terapia curativa, pero debe realizarse con seguridad a partir del estadio IIIA.
La tomografía por emisión de positrones/tomografía computarizada integrada: PET/TC con el trazador 18-fluoro-deoxiglucosa (FDG) proporciona una importante información adicional en la estadificación preoperatoria del carcinoma de pulmón debido a su información metabólico-funcional y anatómica. El uso de PET/TC sirve, por un lado, para confirmar la estadificación tomográfica computarizada inicial y, por otro, para encontrar metástasis ganglionares torácicas falsamente negativas o metástasis a distancia toraco-abdominales ocultas (Fig. 4).
Con su alto valor predictivo negativo de >90% [8], conduce a una estadificación ganglionar más precisa que la TC o la PET por sí solas. Sin embargo, los falsos positivos pueden deberse a una inflamación, una infección o un infarto. También pueden producirse hallazgos falsos negativos, que deben aclararse posteriormente mediante diagnósticos invasivos para confirmar la estadificación tomográfica computerizada de los ganglios linfáticos torácicos agrandados.
En el contexto de la búsqueda de metástasis, la PET/TC permite detectar metástasis a distancia toraco-abdominales inesperadas y puede reducir así la tasa de metástasis inútiles o innecesarias. toracotomías no indicadas terapéuticamente hasta en un 20% [9]. La FDG-PET/TC no es adecuada para el esclarecimiento de posibles metástasis cerebrales debido al metabolismo fisiológicamente elevado de la glucosa en el cerebro y en este caso es claramente superior a la IRM.
Gammagrafía ósea: Los estudios actuales demuestran que la FDG-PET/TC tiene una sensibilidad y precisión comparables a las de la gammagrafía ósea, pero con una especificidad mejorada debido a la tasa significativamente menor de hallazgos falsos positivos, que es de hasta el 40% en el caso de la gammagrafía ósea. Así pues, la gammagrafía ósea desempeña un papel menor en la estadificación preoperatoria del carcinoma de pulmón.
Estadificación no invasiva
Etapa T: El TC es el principal método utilizado. Permite diferenciar claramente entre T1 y T2, pero tiene puntos débiles a la hora de diferenciar entre T3 y T4. En este caso, la IRM debe considerarse un método alternativo.
Estadio N: el PET/TC es el método de elección. Tiene una alta sensibilidad, pero no puede diferenciar entre tumor e inflamación/infección. El TAC tiene una alta especificidad pero una baja sensibilidad.
Estadio M: En este estadio, el PET/TC es el método de elección. A partir del estadio tumoral T3, se recomienda realizar una resonancia magnética del cerebro para excluir metástasis cerebrales. La gammagrafía ósea desempeña un papel menor en la detección de metástasis óseas.
Cuidado posterior
En la actualidad, todavía no existe un procedimiento claro para el seguimiento de los tumores tratados de forma curativa. Las directrices del ACCP (“American College of Chest Physicians”) estipulan un examen de seguimiento mediante TAC torácico cada seis meses durante los dos primeros años en el caso del cáncer de pulmón de células no pequeñas y exámenes de seguimiento anuales a partir de entonces [10]. Para los pacientes que no han recibido un tratamiento curativo primario para su tumor, las recomendaciones dependen del tipo de terapia, pero suelen prever un tratamiento de tres meses.
PD Thomas Frauenfelder, MD
Dr. Stephan Baumüller
Literatura:
- Aberle DR, et al: National Lung Screening Trial Research T: Reducción de la mortalidad por cáncer de pulmón con el cribado mediante tomografía computarizada de baja dosis. N Engl J Med 2011; 365(5): 395-409.
- Bach PB, et al: Beneficios y daños del cribado por TC del cáncer de pulmón: una revisión sistemática. JAMA 2012; 307(22): 2418-2429.
- Quint LE, et al: Estadificación preoperatoria del carcinoma pulmonar no microcítico: métodos de imagen. AJR Am J Roentgenol 1995; 164(6): 1349-1359.
- Ravenel JG, et al: ACR Appropriateness Criteria(R) estadificación clínica no invasiva del carcinoma broncogénico. J Thorac Imaging 2010; 25(4): W107-111.
- Imai K, et al: Diagnóstico por imagen en el tratamiento preoperatorio del cáncer de pulmón. Surg Today 2013.
- Tsim S, et al: Estadificación del cáncer de pulmón no microcítico (CPNM): una revisión. Respir Med 2010; 104(12): 1767-1774.
- Guías de práctica clínica en oncología de la National Comprehensive Cancer Network. Cáncer de pulmón de células no pequeñas , Versión 1.20142014. Disponible en: www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/nscl.pdf.
- Vansteenkiste J, et al: Tomografía por emisión de positrones en la evaluación pronóstica y terapéutica del cáncer de pulmón: revisión sistemática. Lancet Oncol 2004; 5(9): 531-540.
- van Tinteren H, et al: Eficacia de la tomografía por emisión de positrones en la evaluación preoperatoria de pacientes con sospecha de cáncer de pulmón no microcítico: el ensayo aleatorizado multicéntrico PLUS. Lancet 2002; 359(9315): 1388-1393.
- Rubins J, et al: Seguimiento y vigilancia del paciente con cáncer de pulmón tras un tratamiento con intención curativa: Guía de práctica clínica basada en la evidencia de la ACCP (2ª edición). Tórax 2007; 132(3): 355-367.
InFo ONCOLOGÍA HEMATOLOGÍA 2014; 2(4): 6-9
