¿Qué más hay de idiopático aquí?

Los términos enfermedad pulmonar intersticial o enfermedad parenquimatosa pulmonar difusa hacen referencia a un grupo de patologías que afectan al epitelio de los alvéolos (epitelio alveolar), al endotelio de los capilares pulmonares, a la membrana basal o a los tejidos perivasculares y perilinfáticos del pulmón. La fibrosis puede desarrollarse en el curso de la mayoría de las enfermedades pulmonares intersticiales.

Los términos enfermedad pulmonar intersticial ( [ILD]) o enfermedad pulmonar parenquimatosa difusa ( [DPLD]) hacen referencia a un grupo de patologías que afectan al epitelio de los alvéolos, al endotelio de los capilares pulmonares, a la membrana basal o a los tejidos perivasculares y perilinfáticos del pulmón. Los bronquiolos y los bronquios también suelen estar afectados. Las enfermedades pulmonares intersticiales no incluyen, por ejemplo, las enfermedades obstructivas de las vías respiratorias ni la neumonía directamente relacionada con patógenos. La fibrosis puede desarrollarse en el curso de la mayoría de las enfermedades pulmonares intersticiales.

División

El grupo de las enfermedades pulmonares intersticiales es heterogéneo y puede subdividirse de diferentes maneras. La división más sencilla es en las llamadas neumonías intersticiales idiopáticas (IIP), por un lado, y las enfermedades pulmonares intersticiales de causa conocida, por otro. La causa de la EPI puede ser, por ejemplo, enfermedades sistémicas como la sarcoidosis o las colagenosis, así como influencias externas como la alveolitis alérgica exógena (AEA), las neumoconiosis por toxicidad de fármacos o la neumonitis radiogénica.

Entre los PII, se distinguen predominantemente ocho patrones y entidades asociadas en la TC de corte fino y en la muestra histológica:

El patrón de la neumonía intersticial habitual (NIU) en la fibrosis pulmonar idiopática (FPI).
El patrón de bronquiolitis respiratoria (RB) en la enfermedad pulmonar intersticial asociada a bronquiolitis respiratoria (RBILD).
El patrón de la neumonía intersticial descamativa (DIP) en la DIP del mismo nombre.
El patrón NSIP en la neumonía intersticial inespecífica (NSIP).
El patrón de la neumonía organizadora (OP) en la neumonía organizadora criptogénica (COP).
El patrón de la neumonía intersticial aguda (NIA) con el cuadro clínico del SDRA.
El patrón LIP en la neumonía intersticial linfoide (LIP).
El patrón de la fibroelastosis pleuroparenquimatosa en la enfermedad epónima (PPFE).

Estos patrones no son sinónimo de enfermedad. Por un lado, pueden desencadenarse de forma idiopática o, por otro, pueden estar presentes diversas causas conocidas: El humo del cigarrillo para la RBILD y la DIP y, entre otras, las colagenosis para la UIP, la NSIP, la OP, la LIP y la AIP [1] o las neumonías víricas para la AIP, la NSIP y la OP (véase la tabla 1 para conocer los patrones y las causas comunes). No existe una relación clara entre el patrón y la enfermedad desencadenante: la misma enfermedad puede desencadenar diferentes patrones en distintos pacientes. Además, los patrones muestran un espectro diferente con variaciones en parte grandes y puntos en común con otros patrones. El patrón oro para el diagnóstico de las enfermedades pulmonares intersticiales es, por tanto, el consenso interdisciplinar de al menos neumología, radiología y patología [2,3]. También deben consultarse regularmente otras disciplinas especializadas como la reumatología. Aunque el patrón en la TC de corte fino suele ser indicativo, este artículo mostrará la importancia de todas las disciplinas relevantes y especialmente de la información anamnésica y clínica de todo el curso de la enfermedad para el diagnóstico. Aquí nos centraremos en la clasificación del patrón UIP.

Patrón UIP y IPF

La FPI es la más común y, con una supervivencia media de 3-4 años, la PII de pronóstico más desfavorable. La prevalencia es de 2-29 por 100 000, la incidencia de aproximadamente 10 por 100 000/año [4]. La terapia con inhibidores específicos de fibroblastos puede retrasar la progresión pero no revertir la enfermedad [4]. La terapia antiinflamatoria, indicada para muchas otras PII, tiene un impacto negativo en el pronóstico [5]. El patrón de UIP presente en la FPI también puede ser no idiopático, por ejemplo en el contexto de colagenosis, EAA fibrosante [6], tras la exposición al amianto o sarcoidosis.

Una constelación típica para la FPI es la siguiente: Sexo masculino, edad superior a 60 años y antecedentes de tabaquismo, que también pueden remontarse a varios años atrás o, alternativamente, una mayor incidencia familiar de FPI [3,7]. Si no puede identificarse ninguna enfermedad o influencia subyacente correspondiente en un paciente con un patrón UIP, se realiza el diagnóstico de FPI. Se trata de una enfermedad independiente y tratable cuya génesis parece ser multifactorial. El “patrón UIP típico” (categoría 1) es el TC caracterizado morfológicamente por el énfasis subpleural y basal de los cambios fibróticos. Se encuentran reticulaciones y una estructura pulmonar en forma de panal, el llamado patrón de panal, con o sin bronquiectasias de tracción periférica o bronquioloectasias. La asimetría se produce en aproximadamente el 25% [8].

No todos los casos de FPI muestran los cambios morfológicos típicos: Si sólo falta el patrón de panal, se habla de un “probable patrón de FPI” (categoría 2). Además, la información clínica no suele estar disponible en su totalidad cuando se realiza el TAC. Por lo tanto, en primer lugar se determina la certeza o probabilidad de un patrón de UIP a partir de las imágenes de TC finamente reconstruidas. En 2018 se definieron nuevos criterios para este fin (Tab. 2) [9].

La consecuencia de la clasificación en una de las categorías sirve de guía para el posterior procedimiento de diagnóstico. En un contexto clínico típico de la FPI, la biopsia pulmonar no se realiza en las categorías 1 y 2. [3,7,9].

Categoría 1: patrón típico de UIP

Un paciente de 82 años presenta una disnea de esfuerzo que ha sido progresiva durante 3-4 semanas. Hay tos sin expectoración. No se ha producido exposición a sustancias peligrosas. Los antecedentes familiares no son destacables. Hasta hace 45 años, existía un abuso ocasional de nicotina con una acumulación de 4-5 paquetes-año.

La TC nativa posterior con reconstrucciones de capa fina muestra un patrón típico de UIP (Fig. 1A) . Durante la discusión interdisciplinar de los hallazgos, se sabe que la paciente también padece artritis reumatoide (AR). Por lo tanto, el diagnóstico no es de FPI sino de EPI asociada a la AR.

Si se produce un patrón de EPI en el contexto de una colagenosis, el pronóstico de los pacientes es mejor que en el caso de la FPI. Incluso con un patrón UIP formalmente típico, probable o indeterminado, en algunos casos existen pruebas morfológicas adicionales en el parénquima pulmonar de asociación con la enfermedad autoinmune [10]. En el caso de la paciente de 82 años, son la afectación adicional del lóbulo superior derecho y la marcada línea divisoria oblicua-horizontal entre el pulmón sano y el afectado (Fig. 1B ). Sin embargo, estos signos no son concluyentes y también pueden encontrarse en casos de FPI.

Los datos sobre la incidencia de la enfermedad pulmonar intersticial (EPI) causada directamente por la AR son variables, ya que los síntomas respiratorios suelen aparecer tarde debido a la restricción de movimiento. Puede producirse una EPI clínicamente significativa en aproximadamente el 7% de los pacientes con AR [11]. Sin embargo, pueden detectarse pruebas radiológicas de EPI (por lo general aún asintomática) en las tomografías computarizadas nativas reconstruidas con cortes finos en hasta el 60% de todos los pacientes con AR [12]. El abuso de nicotina, que también puede remontarse a varios años atrás, también aumenta el riesgo de EPI asociada a colagenosis con patrón UIP [13].

Categoría 2: probable patrón UIP

Un paciente de 62 años presenta disnea de esfuerzo leve. La esclerosis sistémica ya es conocida. Las imágenes de TC muestran un patrón estriado de bronquiectasias de tracción periférica y bronquiolectasias con énfasis subpleural y basal. Además, se observa un ligero aumento de la densidad similar al vidrio lechoso en las zonas afectadas (Fig. 2A).

Desde el punto de vista morfológico, la imagen corresponde formalmente a un probable patrón UIP y debería clasificarse como tal sin conocer la anamnesis. En este caso, sin embargo, el diagnóstico es de enfermedad pulmonar intersticial en el contexto de una esclerosis sistémica. La nítida línea divisoria horizontal entre el pulmón sano y el afectado puede verse fácilmente en las imágenes de TC coronarias reformateadas (fig. 2B).

Categoría 3: Patrón indeterminado con respecto al UIP o CT no indicativo de ninguno de los diagnósticos.

Un paciente de 60 años presenta disnea. Hasta hace 10 años, existía un abuso de nicotina con un total de 20 años de cajetilla. Se desconocen las alergias, las enfermedades autoinmunes o la exposición a sustancias peligrosas. La TC de corte fino mostró un patrón indeterminado de UIP (Fig. 3). El examen histológico de una biopsia quirúrgica posterior del lóbulo inferior derecho reveló un patrón UIP. Se diagnosticó FPI. Un hallazgo adicional fue un carcinoma bronquial de células pequeñas.

Categoría 4: evidencia morfológica de un diagnóstico de no FPI

Un paciente de 71 años con miocardiopatía dilatada y 5 años de tratamiento con amiodarona presenta una disnea que aumenta lentamente. La pletismografía corporal mostró una enfermedad pulmonar restrictiva moderada. El patrón en la TC de corte fino no es compatible con un patrón de UIP (Fig. 4). Incongruentes con un patrón UIP son, por ejemplo, el receso de la periferia subpleural y las importantes elevaciones de densidad similares al vidrio lechoso incluso fuera de las zonas afectadas por la fibrosis. Existe una excepción: en la neumonía intersticial inducida por patógenos o en la exacerbación aguda de la FPI, los infiltrados densos lechosos planos en combinación con cambios fibróticos preexistentes son el cuadro típico [14].

La consolidación puede ser una indicación de cirugía. La distribución predominantemente peribroncovascular, perilinfática o exclusivamente en los segmentos pulmonares apicales o medios también indica un diagnóstico de no FPI. Un patrón de mosaico claro, especialmente con tres niveles de densidad diferentes y/o micronódulos son indicios de EAA (neumonía por hipersensibilidad, que corresponde al término neumonía por hipersensibilidad). Por cierto, en 2020 también se publicó una nueva directriz para el diagnóstico del AEA [6]. En el caso de la paciente de la figura 4, se diagnosticó EPI debida a toxicidad farmacológica. Esta enfermedad no tiene un patrón específico o patognomónico.

Mensajes para llevarse a casa

Las llamadas enfermedades pulmonares intersticiales idiopáticas presentan patrones característicos en las imágenes de TC.
El patrón oro para el diagnóstico de la enfermedad pulmonar intersticial es el consenso interdisciplinar (medicina interna, radiología, patología).
El patrón UIP se divide en 4 categorías.
La clasificación radiológica del patrón UIP, en combinación con los datos clínicos, tiene un impacto directo en la decisión a favor o en contra de una biopsia pulmonar adicional y en la decisión de tratamiento.

Literatura:

Capobianco J, et al: Manifestaciones torácicas de las enfermedades vasculares del colágeno. RadioGraphics 2012; 32: 33-50.
Travis WD, et al: Una declaración oficial de la Sociedad Torácica Americana/Sociedad Respiratoria Europea: Actualización de la clasificación multidisciplinar internacional de las neumonías intersticiales idiopáticas. Am J Respir Crit Care Med 2013; 188: 733-748.
Lynch DA, et al: Criterios diagnósticos de la fibrosis pulmonar idiopática: un libro blanco de la Sociedad Fleischner. The Lancet Respiratory medicine 2018; 6: 138-153.
Behr J: Diagnóstico y opciones de tratamiento de la fibrosis pulmonar idiopática. Dtsch Arztebl Internacional 2013; 110: 875-881.
Raghu G, et al: Prednisona, azatioprina y N-acetilcisteína para la fibrosis pulmonar. N Engl J Med 2012; 366: 1968-1977.
Raghu G, et al: Diagnóstico de la neumonitis por hipersensibilidad en adultos. Una Guía Oficial de Práctica Clínica de la ATS/JRS/ALAT. Am J Respir Crit Care Med 2020; 202: e36-e69
Brownell R, et al: El uso de la probabilidad pretest aumenta el valor de la TC de alta resolución en el diagnóstico de la neumonía intersticial habitual. Thorax 2017; 72: 424-429.
Tcherakian C, et al: Progresión de la fibrosis pulmonar idiopática: lecciones de la enfermedad asimétrica. Thorax 2011; 66: 226-231.
Raghu G, et al: Diagnóstico de la fibrosis pulmonar idiopática. Una Guía Oficial de Práctica Clínica ATS/ERS/JRS/ALAT. Revista americana de medicina respiratoria y de cuidados críticos 2018; 198: e44-e68.
Chung JH, et al: Características de la TC del patrón habitual de neumonía intersticial: Diferenciación de la enfermedad pulmonar intersticial asociada a la enfermedad del tejido conectivo de la fibrosis pulmonar idiopática. Revista Americana de Roentgenología 2017; 210: 307-313.
Turesson C, et al: Manifestaciones extraarticulares de la enfermedad en la artritis reumatoide: tendencias de incidencia y factores de riesgo a lo largo de 46 años. Anales de las enfermedades reumáticas 2003; 62: 722-727.
Brown KK: Enfermedad pulmonar reumatoide. Actas de la Sociedad Torácica Americana 2007; 4: 443-448.
Kumar A, et al: Conceptos actuales sobre patogenia, diagnóstico y tratamiento de las enfermedades pulmonares intersticiales relacionadas con el tabaquismo. Chest 2018; 154: 394-408.
Akira M, et al: Hallazgos de la tomografía computarizada en la exacerbación aguda de la fibrosis pulmonar idiopática. Am J Respir Crit Care Med 2008; 178: 372-378.