El uso frecuente y regular de analgésicos tiene a menudo el efecto paradójico de inducir una cefalea crónica. El Prof. Dr. Peter Sandor habló sobre este tema en el Congreso de la SGKN celebrado en Basilea a finales de septiembre de 2016. En la entrevista, el profesor Sandor explica con más detalle los aspectos actuales de la cefalea inducida por medicación (CIM) y lo que distingue al programa de rehabilitación de Zurzach para la cefalea crónica.
Prof. Sandor, los dolores de cabeza son una dolencia común, ¿son más frecuentes hoy en día? ¿Ha notado alguna diferencia entre Zúrich, donde trabajaba antes, y Baden, donde trabaja hoy?
Prof. Sandor:
Por mi experiencia personal puedo decir que probablemente no haya diferencias, pero no puedo demostrarlo científicamente. Tampoco creo que haya más dolores de cabeza hoy en día; el aparente aumento se debe más a una mayor concienciación. No se observa un aumento de los dolores de cabeza relacionado con la civilización. Sin embargo, la migraña es más frecuente en los países pobres, donde la gente vive bajo una amenaza existencial. La migraña crónica también es más frecuente en regiones de gran altitud, por ejemplo en Perú, en el lago Titicaca.
¿Cuándo hablamos de cefalea “crónica”?
La cefalea crónica es cuando se tienen más días con dolor de cabeza que sin él. Según los criterios de definición de la Sociedad Internacional de Cefaleas (IHS), existe cefalea crónica cuando se produce más de 15 días al mes durante un periodo superior a tres meses [1].
¿Existen también subtipos, reciben un tratamiento específico?
Sí, crónico sólo dice algo sobre el curso temporal, pero nada sobre el tipo de cefalea. El IHS ha definido criterios para el diagnóstico de la cefalea (criterios ICHD-3 beta) y distingue, en particular, entre los trastornos primarios de la cefalea, como la migraña y la cefalea tensional, entre otros, y los trastornos secundarios de la cefalea. Esto incluye la cefalea por sobreuso de medicación. Tanto la cefalea tensional como la migraña pueden ser crónicas, al igual que la cefalea en racimos, poco frecuente pero a menudo muy debilitante. Mientras que en la cefalea en racimos se aplica una definición diferente para el criterio “crónica”.
El tipo de cefalea es siempre decisivo para la terapia, no si una cefalea es episódica o crónica. Los medicamentos o medidas son diferentes para la cefalea tensional y la migraña, por ejemplo.
¿Con qué frecuencia atiende a pacientes con cefalea por abuso de medicación (CMA)?
Cada semana, los pacientes del MOH acuden a nosotros con más frecuencia. Tratamos a unos 80 de los pacientes hospitalizados más gravemente afectados al año. Entretanto, nuestro programa se ha consolidado como una oferta en los círculos profesionales [2].
La MOH es relativamente común en la población, entre un 1% y un 2%, pero normalmente las afecciones no son lo suficientemente graves como para requerir tratamiento ambulatorio.
¿Por qué ocurre, cómo se desarrolla un proceso típico de cronificación?
El límite “mágico” para el Ministerio de Sanidad es el uso de analgésicos de eficacia aguda más de diez días al mes. Si se sobrepasa esta frecuencia de ingesta durante un largo periodo de tiempo, se produce una modificación en la función del sistema de procesamiento del dolor, lo que acaba provocando dolores de cabeza crónicos.
¿Es también una cuestión de dosis?
En realidad no, es cuestión de la frecuencia con la que lo tome. En ningún caso deben superarse los diez días de ingesta al mes.
¿Qué analgésicos son los culpables habituales y cuáles deben evitarse a toda costa? ¿Influyen los opiáceos?
Los opiáceos y los opiáceos están generalmente contraindicados para el dolor de cabeza. En última instancia, sin embargo, todos los analgésicos comunes, incluidos los de venta libre, pueden provocar HMO.
¿Existen ciertas estructuras de personalidad que predispongan a la HMO?
Existe literatura que demuestra que un determinado tipo es más propenso a la HMO, pero en principio cualquiera puede caer en esta adicción. En nuestra sociedad es muy importante “funcionar”, “participar” en la vida laboral y en la vida privada. La gente utiliza todo lo que está a su alcance para poder actuar sin dolor. Los pacientes del MOH no son adictos en el verdadero sentido de la palabra. En realidad, están muy orientados a encontrar soluciones para hacer frente a su sufrimiento. Quieren poder trabajar, cumplir con sus obligaciones en su vida privada y familiar. El uso frecuente de analgésicos agudos es un círculo vicioso con importantes consecuencias. Es un uso excesivo, pero no una adicción.
En la RehaClinic de Bad Zurzach ofrecen un programa de rehabilitación específico para pacientes con cefaleas, el “Programa de cefaleas de Zurzach” ZKP. ¿Qué elementos son los más importantes?
El programa incluye la retirada aguda de la medicación eficaz contra las cefaleas, seguida de una rehabilitación específica de las cefaleas en el sentido de una atención integrada en colaboración con un hospital de agudos. Se construye a partir de elementos basados en pruebas y dura de dos a tres semanas. Por regla general, el primer paso es la abstinencia hospitalaria en un hospital de agudos. Tras cinco días, los pacientes son trasladados al ZKP de Bad Zurzach y comienza la rehabilitación propiamente dicha especializada en cefaleas. El programa estándar incluye fisioterapia, masaje médico, entrenamiento de resistencia, técnicas de relajación, apoyo psicológico contra el dolor y, posiblemente, acupuntura. La composición del programa de tratamiento individual se adapta a la necesidad médica y al individuo [3].
¿Cuándo recomienda absolutamente la hospitalización y cuándo es posible la terapia de abstinencia ambulatoria?
Si la vida de un paciente está muy deteriorada y ya no puede participar en la vida profesional o privada, en esos casos pasamos inmediatamente a hospitalización. También tiene sentido que un paciente tenga tiempo libre tras intentos fallidos de abstinencia o si la enfermedad ha durado mucho tiempo y el paciente sufre mucho, o si hay comorbilidades como depresión y ansiedad. Para aquellos pacientes a los que una cefalea por sobreuso de medicación ha apartado de su vida y ya no pueden cumplir con sus obligaciones profesionales y privadas, un tratamiento integral es adecuado en mi opinión.
¿Existe alguna investigación sobre lo que ocurre en la “abstinencia”?
Con modernas técnicas de imagen (morfometría basada en vóxeles, a partir de resonancia magnética), pudimos demostrar un efecto de nuestra terapia. El MOH mostró anomalías estructurales en las estructuras neuronales de recompensa antes de la terapia, que se invirtieron con ésta [4]. Afectaban al córtex orbitofrontal y a las estructuras estriatales y mostraban un patrón similar al de los pacientes con abuso de sustancias. Las investigaciones neuropsicológicas de las funciones asignadas al córtex orbitofrontal fueron compatibles con estos hallazgos [4].
¿Cuál es el pronóstico de la abstinencia en la HMO y existe riesgo de recaída?
Alrededor del 70% de nuestros pacientes pasan de un dolor de cabeza diario a menos de 15 días de dolor de cabeza al mes. De “diario” a “menos de 15 días al mes” suele significar mucho en la percepción subjetiva. Todavía no podemos decir nada sobre el riesgo de recaída, ya que aún faltan datos significativos, pero parece ser sorprendentemente bajo.
¿Qué normas generales dan a los pacientes del MOH?
El enfoque de la rehabilitación también incluye aclarar la pregunta “¿qué me está haciendo el dolor de cabeza?”. Es importante que los pacientes, ya sufran migrañas o cefaleas tensionales, sean capaces de aceptar sus dolores de cabeza y aprendan a vivir con su dolencia. Sin embargo, en cuanto vuelvan a necesitar analgésicos ocho o más días al mes, será una señal de alarma y deberán acudir urgentemente a un neurólogo o especialista en cefaleas. Es esencial que tanto los pacientes como los profesionales sanitarios sean realistas a la hora de abordar el problema.
¿Existe ya el MOH en los niños?
Sí, ocurre, pero es muy, muy raro. Una respuesta más precisa pueden darla los pediatras que informan ocasionalmente de estos casos. La mayoría de ellos proceden de “familias migrañosas”, y los niños suelen tomar la medicación de sus padres.
Muchas gracias por la entrevista.
Entrevista: Susanne Schelosky
Literatura:
- www.ihs-klassifikation.de
- Find NL, et al: Consorcio COMOESTAS: Cefalea por sobreuso de medicación en Europa y Latinoamérica: características demográficas y clínicas generales, vías de derivación y distribución nacional de analgésicos en un estudio descriptivo, multinacional y multicéntrico. J Dolor de cabeza. 2016; 17: 20.
- www.rehaclinic.ch
- Riederer F, et al.: La disminución del volumen de materia gris en el mesencéfalo se asocia a la respuesta al tratamiento en la cefalea por abuso de medicación: posible influencia del córtex orbitofrontal. J Neurosc 2013; 33(39): 15343-15349. 7.
InFo NEUROLOGÍA Y PSIQUIATRÍA 2017; 15(1): 34-36
