Qué mueve al médico a la hora de decidir una terapia

Cuando trata a pacientes con asma, son muchos los pensamientos que pasan por la mente del médico; después de todo, por un lado suele disponer de varias opciones terapéuticas, pero por otro también tiene que adaptarse a las sensibilidades de su paciente, por ejemplo cuando éste a veces acepta tomar su medicación como una recomendación amistosa, pero carece de adherencia.

Los retos de la terapia de las personas con asma moderada son múltiples para los médicos: van desde superar la discrepancia que puede surgir entre el médico y el paciente a la hora de establecer los objetivos (cuanta más medicación, antes se librarán de los síntomas, frente a la necesidad de un mayor control de la enfermedad), hasta la reducción de los síntomas. “Preferiría no tomar ninguna medicación”), a registrar el control del asma (porque en la conversación la mayoría de los pacientes afirman que se encuentran bien – ¿cuánto tiempo hay que mantener la conversación para llegar al fondo de la verdad?), a diferenciar el asma difícil del asma grave y de la EPOC comórbida. ¡Y el uso correcto de los dispositivos de inhalación es un problema en sí mismo para muchos asmáticos!

El Dr. Justus de Zeeuw, especialista en medicina pulmonar y bronquial de Colonia (D), presentó a un paciente de 30 años con asma moderada en el Seminario Interactivo de Casos [1]. Trabaja en el comercio minorista y tiene un empleo a tiempo parcial en un pub. La mujer padece asma desde la infancia y sensibilización alérgica polivalente a diversos pólenes. También fuma entre 7 y 8 cigarrillos al día. Sufre de tos por la noche y también durante el día cuando el aire es frío, lo que supone una carga adicional ya que a veces tiene que estar en cámaras frigoríficas durante su trabajo. Aunque la paciente pasea de vez en cuando al perro de su novio (¡no tiene alergia a los animales!), actualmente no le interesa hacer deporte porque nota que llega muy pronto al límite con la falta de aliento.

Obstrucción grave a pesar de la terapia con dosis altas

La terapia actual consiste en salmeterol/fluticasona (50/500 μg) por la mañana y por la noche y salbutamol 100 μg DA cuando es necesario, que era de 8 a 10 veces al día en el momento de la presentación. La prueba de función pulmonar mostró una obstrucción grave con una fuerte discrepancia entre la curva normal y la curva real. El FEV1 se redujo al 48% y hubo una hiperinsuflación significativa hasta el 252%. El experto se enfrentó así a la cuestión de por qué el hallazgo podía ser tan pronunciado a pesar de que la mujer ya tomaba una dosis relativamente alta de medicación. La respuesta se encontraba en la falta de adherencia, que la mujer también admitió sin reservas: aunque tomaba la combinación de salmeterol/fluticasona, sólo lo hacía de forma irregular. Y aunque notaba que tomarlo le ayudaba, siempre lo dejaba en cuanto mejoraba un poco.

Su recuento de eosinófilos era de 170/ml (2%), la IgE total era de 253 kU/l. A la vista de este asma no controlada y de los datos, el Dr. de Zeeuw preguntó al pleno qué consecuencias sacarían sus colegas de tal hallazgo de laboratorio. El 16% de los que participaron en la votación en línea no vieron ningún enfoque para la terapia biológica. Comprensible desde el punto de vista del Dr. de Zeeuw: “Para mí, los Eos también son demasiado bajos, yo tampoco habría hecho nada en ese sentido”.

Aproximadamente el mismo número de médicos votó a favor de los anti-IL-5 o -IL-5R, que el experto considera una opción en determinadas condiciones: “Con respecto a los eosinófilos, se puede decir que si hubiera tomado un esteroide oral en ese momento, por ejemplo una terapia a largo plazo con prednisolona, entonces se podría hablar de ello”. Para los anti-IL-4/anti-IL-13 (7%), aún sería necesario determinar el valor FeNo. Por otra parte, el anti-IgE, preferido por el 27% de los participantes, no pudo ser recomendado por el neumólogo, ya que carecía del ácaro del polvo doméstico para ello. “Con los alérgenos estacionales, hay estudios que indican que se puede hacer, pero en la práctica me rijo por las indicaciones aprobadas, y la paciente no las tenía en este caso”.

LAMA buena opción, pero manos fuera de la teofilina

El Dr. de Zeeuw decidió en primer lugar motivar a la paciente para que dejara de fumar, también abordó la falta de adherencia y recomendó rehabilitación. Además, la mujer fue vacunada contra la gripe y el neumococo. Había varias opciones en cuanto al tratamiento posterior con medicamentos: Según el neumólogo, valdría la pena considerar una inyección de cortisona, por ejemplo para ver hasta qué punto el estado de la paciente “sigue abierto” tras varios días de administración de prednisolona. Recordó el ensayo GOAL, que hizo precisamente eso, 14 días de prednisolona sobre ICS/LABA a dosis máxima con obstrucción persistente. Sin embargo, GOAL ha demostrado que -con una adherencia óptima- apenas ocurre nada en este sentido. No obstante, el Dr. de Zeeuw podría sentirse cómodo con ella, aunque sólo fuera como “prueba de adherencia” para su paciente. Por otro lado, desaconsejó encarecidamente una administración adicional de teofilina: ¡podría tener consecuencias potencialmente mortales para los pacientes!

En cuanto al montelukast, el neumólogo se refirió al estudio MONICA. Allí se administró montelukast además de CSI con el resultado de que mejoró el control del asma. “Sin embargo, MONICA adolece del hecho de que nadie preguntó de antemano si los pacientes tomaban sus CSI en absoluto”, señaló el Dr. de Zeeuw. Con la gravedad de la obstrucción, el médico esperaba demasiado poco del montelukast como para considerarlo seriamente una opción: “Si alguien tiene una función pulmonar normal y tiene problemas debido a las alergias, entonces está perfectamente bien darle montelukast durante 20 días en la temporada de alergias. Pero con una obstrucción tan grave como ésta, no creo que hubiera un efecto notable”.

El Dr. de Zeeuw decidió finalmente administrar a su paciente un LAMA adicional (tiotropio 2,5 μg Respimat) a la combinación ICS/LABA. Otra opción para él habría sido cambiar la combinación ICS/LABA. “Debido a la falta de adherencia, no quería enviar a la paciente a casa con la sensación de que había hecho algo mal, así que la dejé con su antigua combinación para no cambiar demasiado de golpe”. En la revisión de 4 semanas después, la paciente ya presentaba valores significativamente mejorados con la triple salmeterol/fluticasona/tiotropio: El FEV₁ había aumentado al 69% -sin cortisona, como señaló el médico- y la hiperinflación pudo reducirse del 250% al 188%. La mujer sintió subjetivamente una gran diferencia, ya casi no necesitaba el salbutamol. En ese momento había reducido el número de cigarrillos a 3-4 al día y estaba motivada para dejar de fumar por completo debido a la notable sensación de logro.

El Dr. de Zeeuw concluyó describiendo este caso como una historia de éxito, pero que también ejemplifica los pros y los contras que los profesionales médicos tienen que sopesar cuando tratan a personas con asma.

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