¿Qué objetivos de la terapia son realistas?

El Prof. Dr. med. Jörg Leuppi, del Hospital Cantonal de Baselland, habló en el Congreso de la SGAIM en Basilea sobre los objetivos del tratamiento de la EPOC. ¿Tomar medicación evita la progresión de la enfermedad, incluso prolonga la supervivencia? ¿O estos efectos siguen siendo atribuibles principalmente al abandono del hábito tabáquico? ¿Y qué hay del tratamiento sintomático? Estas y otras cuestiones se abordaron en la conferencia.

En primer lugar, se debatió la clasificación ABCD de los distintos grupos de pacientes con EPOC. “Se puede decir: la nueva fenotipificación multidimensional de la EPOC (Tab. 1) pone cara al paciente”, explicó el Prof. Dr med. Jörg Leuppi, del Hospital Cantonal de Baselland. “Mientras que antes el tratamiento se basaba sólo en la función pulmonar, ahora se incluye la sintomatología”. Dependiendo de la gravedad, se recomiendan diferentes terapias de primera línea:

1. A: anticolinérgico de acción corta si es necesario o β-2-agonista de acción corta si es necesario
2. B: anticolinérgico de acción prolongada (LAMA) o β-2-agonista de acción prolongada (LABA).
3. C: anticolinérgico de acción prolongada (LAMA) o β-2-agonista de acción prolongada (LABA) + corticosteroide inhalado (CSI)
4. D: anticolinérgico de acción prolongada (LAMA) y/o β-2-agonista de acción prolongada (LABA) + corticosteroide inhalado (CSI)

“Por lo que sospecho que en el futuro nos limitaremos a una clasificación en B y D, ya que casi nunca nos encontramos con pacientes A y C en la práctica diaria”, señaló el Prof. Leuppi.
 

¿Qué podemos conseguir?

Por un lado, el objetivo de la terapia es evitar la progresión de la EPOC, es decir, detener la pérdida adicional de la función pulmonar (además de la causada por el envejecimiento) y, de este modo, reducir también de forma óptima la mortalidad. ¿Por qué medios es posible esto último?

Dejar de fumar: “Obvio, bien probado, pero no siempre fácil de conseguir es dejar de fumar, el mejor factor de supervivencia. Esto se ha demostrado muchas veces, por ejemplo por Anthonisen y sus colegas en 2005 [1]”, subrayó el profesor Leuppi.

Oxigenoterapia: Un estudio más antiguo, ahora cuestionable desde el punto de vista ético [2], también mostró un beneficio en la mortalidad para la oxigenoterapia. Se indicó oxígeno en los 87 pacientes _(pO2 <55 mmHg), sólo algunos lo recibieron. Los que no la recibieron murieron con más frecuencia que los que recibieron oxigenoterapia más de 16 h/d durante los cinco años de seguimiento. Así pues, cuando está indicada, la oxigenoterapia prolonga la vida, concluyen.

Terapia de inhalación: “Con la terapia de inhalación, en cambio, no podemos prolongar la vida”, explicó el Prof. Leuppi. “El ensayo TORCH [3] de 2007 sobre salmeterol y fluticasona no alcanzó por poco su criterio de valoración primario (mortalidad), pero no lo consiguió: la reducción de la mortalidad por todas las causas con la combinación frente al placebo fue del 17,5% con un valor P de 0,052”.

¿Y la función pulmonar? Aquí también es crucial dejar de fumar. Si tiene éxito, la pérdida de función puede ralentizarse. “Es completamente normal que perdamos continuamente función pulmonar entre los 40 y los 45 años. Fumar acelera considerablemente este proceso si usted es sensible a él, como es el caso de aproximadamente un tercio de los fumadores. Si se detiene, la progresión se ralentiza incluso a una edad más avanzada (y luego vuelve a progresar al ritmo natural de declive) [4].”

Los fármacos también pueden tener un efecto significativo en la progresión de la enfermedad, pero los resultados son menos consistentes [5,6].

Mejorar la vida cotidiana

Otro objetivo importante de la terapia es la menor restricción posible de la vida cotidiana, es decir, poca dificultad respiratoria, ninguna o raras exacerbaciones y más calidad de vida. Los principales hallazgos clínicos de la EPOC – tos, expectoración, disnea que aumenta lentamente (disnea de esfuerzo a disnea de reposo) y, según el fenotipo, pérdida de peso y depresión – pueden tratarse con medicación. “Ningún ser humano está nunca completamente desinflado, siempre hay un volumen residual en los pulmones incluso cuando se espira completamente. Sin embargo, dado que los pulmones están sobreinflados en la EPOC, es decir, cuando el volumen residual aumenta, el volumen de inhalación posible disminuye automáticamente. Por lo tanto, los pacientes sintomáticos necesitan broncodilatación. Esta terapia mejora la disnea, lo que puede observarse en el llamado Índice de Disnea Transitoria [7]”, explicó el Prof. Leuppi. Las combinaciones son aún más eficaces en este sentido [8]. Disminuyen el volumen residual, hay menos “aire atrapado”, lo que facilita la respiración [9].

Las exacerbaciones de la EPOC deben prevenirse, ya que cada exacerbación aumenta la probabilidad de otra. Los periodos entre exacerbaciones se acortan, la mortalidad aumenta. “Para la prevención de las exacerbaciones, los anticolinérgicos son en principio más adecuados que los simpaticomiméticos beta-2 [10]”, señaló el ponente. “Pero lo más eficaz es la combinación [11]. El principio es que los pacientes sintomáticos de EPOC necesitan broncodilatación. Si la monoterapia no es suficiente, la broncodilatación dual ayuda. Lo que no parecen necesitar es un esteroide inhalado adicional, como demostró recientemente un estudio [12]: las exacerbaciones tienen muchas menos probabilidades de evitarse con salmeterol-fluticasona que con la broncodilatación dual”. En el estudio WISDOM [13], el número de exacerbaciones siguió siendo el mismo incluso cuando se suspendieron gradualmente los corticosteroides con broncodilatación dual. Sin embargo, cuando se suspendió por completo la terapia con corticosteroides, la función pulmonar se deterioró.
 

Las combinaciones actuales de dosis fijas de acción prolongada (LAMA/LABA o broncodilatador dual) se enumeran en la tabla 2.

Fuente: Congreso SGAIM, 25-27 de mayo de 2016, Basilea

Literatura:

1. Anthonisen NR, et al: Los efectos de una intervención para dejar de fumar sobre la mortalidad a los 14,5 años: un ensayo clínico aleatorizado. Ann Intern Med 2005 Feb 15; 142(4): 233-239.
2. Informe del Grupo de Trabajo del Consejo de Investigación Médica: Oxigenoterapia domiciliaria a largo plazo en el cor pulmonale hipóxico crónico que complica la bronquitis crónica y el enfisema. Lancet 1981 Mar 28; 1(8222): 681-686.
3. Calverley PM, et al: Salmeterol y propionato de fluticasona y supervivencia en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. N Engl J Med 2007 Feb 22; 356(8): 775-789.
4. Fletcher C, Peto R: La historia natural de la obstrucción crónica del flujo aéreo. Br Med J 1977 Jun 25; 1(6077): 1645-1648.
5. Tashkin DP, et al: Un ensayo de 4 años de tiotropio en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. N Engl J Med 2008 Oct 9; 359(15): 1543-1554.
6. Troosters T, et al: Tiotropio como primer fármaco de mantenimiento en la EPOC: análisis secundario del ensayo UPLIFT. Eur Respir J 2010 Jul; 36(1): 65-73.
7. Donohue JF, et al: Broncodilatadores una vez al día para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica: indacaterol frente a tiotropio. Am J Respir Crit Care Med 2010 Jul 15; 182(2): 155-162.
8. Mahler DA, et al: La broncodilatación dual con QVA149 reduce la disnea notificada por el paciente en la EPOC: el estudio BLAZE. Eur Respir J 2014 Jun; 43(6): 1599-1609.
9. Beeh KM, et al: El perfil de la función pulmonar a las 24 h de la combinación de dosis fijas una vez al día de tiotropio y olodaterol en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Pulm Pharmacol Ther 2015 Jun; 32: 53-59.
10. Vogelmeier C, et al: Tiotropio frente a salmeterol para la prevención de las exacerbaciones de la EPOC. N Engl J Med 2011 Mar 24; 364(12): 1093-1103.
11. Wedzicha JA, et al: Análisis de las exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica con el broncodilatador dual QVA149 en comparación con el glicopirronio y el tiotropio (SPARK): un estudio aleatorizado, doble ciego y de grupos paralelos. Lancet Respir Med 2013 mayo; 1(3): 199-209.
12. Wedzicha JA, et al: Indacaterol-glicopirronio frente a salmeterol-fluticasona para la EPOC. N Engl J Med 2016 15 de mayo. [Epub ahead of print].
13. Magnussen H, et al: Retirada de los glucocorticoides inhalados y exacerbaciones de la EPOC. N Engl J Med 2014 Oct 2; 371(14): 1285-1294.

PRÁCTICA GP 2016; 11(7): 40-41