En el curso de actualización, se dedicó una conferencia a la EPOC y el enfisema. Se demostró qué cuestiones deben aclararse ya en la consulta del médico de cabecera y cómo se puede apoyar al paciente específicamente desde el punto de vista farmacológico y con medidas relacionadas con el estilo de vida. Si los pacientes con enfisema siguen sintomáticos a pesar de una atención médica óptima, la reducción del volumen pulmonar es una posible opción de tratamiento. En los últimos años se han establecido aquí diversos procedimientos endoscópicos.
Seis preguntas en particular son importantes para el médico de cabecera en el caso de la EPOC, según el Dr. Lukas Schlatter, de la Clínica Pulmonar Wohlen:
- ¿Mi paciente tiene realmente EPOC?
- En caso afirmativo, ¿cuál es el fenotipo?
- ¿Mi paciente (todavía) fuma?
- ¿Se está moviendo?
- ¿Inhala? Y si es así, ¿con qué preparación y cómo?
- ¿Necesitamos los servicios de un neumólogo?
Para aclarar la primera pregunta, es importante hacer un diagnóstico diferencial preciso, lo que puede ser todo un reto. Los principales hallazgos de la EPOC – tos, expectoración, obstrucción, disnea y déficit de O2 – abren un amplio campo de posibles cuadros clínicos. Algunos ejemplos son el asma bronquial, las bronquiectasias o la insuficiencia cardiaca en caso de tos, expectoración y obstrucción. Esta última es también un diagnóstico diferencial importante en la disnea y la deficiencia de O2, al igual que la hipertensión arterial pulmonar (HAP), la enfermedad arterial coronaria o los trastornos de la ventilación.
En función del fenotipo, se utilizan sustancias y principios activos diferentes. La tabla 1 ofrece una visión general.
Dejar de fumar y hacer ejercicio tienen sentido en cualquier momento
“Dejar de fumar no sólo reduce el riesgo de desarrollar EPOC en primer lugar, sino que también es la medida más eficaz para todas las fases de la enfermedad ya instaurada”, afirmó el ponente. “Esto ralentiza el declive del FEV1 y reduce significativamente la mortalidad, tanto la de la propia EPOC como la de las comorbilidades asociadas [1–3].” Es importante abordar específicamente el tema de dejar de fumar en la consulta. Con un asesoramiento médico mínimo (“¿Fuma? ¿Ha pensado en dejar de fumar?”), según un estudio [4], ya se consiguen tasas de abstinencia significativamente más altas que con la consulta estándar. Aún más eficaz es el asesoramiento intensivo, por ejemplo mediante el llamado “modelo escalonado de cambio de comportamiento” según Prochaska et al. Sin embargo, el mayor efecto en términos de abstinencia se consigue con un asesoramiento intensivo combinado con farmacoterapia (por ejemplo, Zyban® o Champix®). El impresionante efecto de dejar de fumar puede complementarse con la actividad física. También en este caso las pruebas son claras: el ejercicio reduce la mortalidad y el riesgo de exacerbaciones [5–7].
Inhalativa
La gran variedad de inhalantes no facilita la decisión terapéutica. Según la nueva clasificación multidimensional de la EPOC (la llamada regla ABCD), se recomiendan diferentes terapias de primera línea en función de la gravedad:
- A: anticolinérgico de acción corta si es necesario o β-2-agonista de acción corta si es necesario
- B: anticolinérgico de acción prolongada (LAMA) o β-2-agonista de acción prolongada (LABA).
- C: corticosteroide inhalado (CSI) + agonista β-2 de acción prolongada (LABA) o anticolinérgico de acción prolongada (LAMA).
- D: corticosteroide inhalado (CSI) + agonista β-2 de acción prolongada (LABA) o anticolinérgico de acción prolongada (LAMA).
“Las numerosas opciones alternativas (en primera y segunda línea) dificultan la elección de la mejor terapia. Una posible salida es el enfoque individual que se muestra en la Tabla 1 “, aconsejó el Dr. Schlatter.
¿Necesita el paciente un neumólogo?
Los siguientes puntos pueden llevarse a cabo fácilmente en la consulta del médico de cabecera: realizar un diagnóstico, evaluar la gravedad, dejar de fumar, establecer inhalaciones, vacunación, promoción de la actividad y seguimiento. Lo óptimo es controlar los síntomas, evitar las exacerbaciones y estabilizar el curso. La calidad de vida y el rendimiento aumentan.
Sin embargo, si el paciente sigue sin encontrarse bien después de todas estas medidas, debe plantearse en cualquier caso un consejo neumológico, que permitirá realizar exámenes y terapias adicionales específicas (por ejemplo, terapia del enfisema, trasplante).
Tratamiento del enfisema
El Dr. Peter Grendelmeier, médico jefe de neumología del Hospital Universitario de Basilea, habló sobre una de estas terapias, la reducción del volumen pulmonar. Esta terapia está indicada sobre todo para los llamados “fumadores rosas”, pacientes con enfisema típicamente por debajo de su peso, con una marcada disnea y tos seca e irritable. “Lo que buscamos son signos de sobreinflación”, afirma el Dr. Grendelmeier. En la pletismografía corporal, esto se muestra por un aumento del volumen residual (VR) o un aumento de la relación entre el volumen residual y la capacidad pulmonar total (CPT): En pulmones normales, la capacidad vital es de aproximadamente el 65% y el volumen residual del 35% – en pulmones sobreinflados, los valores pueden ser de entre el 50% y el 50%.
Reducción quirúrgica del volumen pulmonar: El gran estudio NETT [8] de 2003 demostró que la reducción quirúrgica del volumen pulmonar beneficiaba específicamente a los pacientes que tenían predominantemente enfisema del lóbulo superior y una capacidad de ejercicio basal baja. En este caso, el riesgo de mortalidad se redujo significativamente. Por el contrario, las personas sin enfisema del lóbulo superior y con gran capacidad de ejercicio que se habían sometido a cirugía tuvieron una tasa de mortalidad significativamente mayor que el grupo de comparación con tratamiento farmacológico. En concreto, los individuos con FEV1 <20% objetivo y capacidad de difusión de CO (DLCO) <20% objetivo o enfisema homogéneo también obtuvieron resultados significativamente peores con la cirugía que el grupo de control no operado. Las oportunidades y los riesgos de la reducción quirúrgica del volumen pulmonar se muestran en la tabla 2.
Reducción endoscópica del volumen pulmonar: Con nuevas técnicas como las válvulas, los espirales o los stents, surgió la pregunta de si realmente es necesario un bisturí para la reducción del volumen pulmonar o si basta con un endoscopio. En el ámbito de los espirales, un estudio de 2012 [9] demostró que la prueba de la marcha de 6 minutos y la calidad de vida relacionada con la enfermedad en particular pueden mejorar significativamente. Los efectos secundarios posiblemente asociados al procedimiento o al dispositivo incluyeron neumotórax, neumonía, exacerbaciones, dolor torácico y (lo más frecuente) hemoptisis leve <5 ml hasta 30 días después de la intervención. Después de este mes, la neumonía y las exacerbaciones de EPOC fueron las más comunes. Los efectos secundarios eran reversibles con las medidas de atención estándar.
Selección de pacientes
Según el Dr. Grendelmeier, la decisión sobre la posibilidad y el tipo de reducción del volumen pulmonar debe tomarse de forma interdisciplinar. Las siguientes preguntas, por ejemplo, pueden utilizarse para seleccionar pacientes:
- ¿Se está anticoagulando al paciente?
- ¿Hay ventilación colateral?
- ¿Qué comorbilidades existen?
- Por ejemplo, ¿existe hipertensión pulmonar?
- ¿Se trata de una reducción quirúrgica del volumen pulmonar?
- ¿Se trata de un enfisema grave con pérdida de tejido?
- ¿Se trata de un enfisema homogéneo?
- ¿Y la reversibilidad de la terapia?
Dependiendo de si la respuesta a estas preguntas es afirmativa o negativa, se llevará a cabo una reducción quirúrgica del volumen pulmonar, una reducción endoscópica del volumen pulmonar o ninguna reducción del volumen pulmonar. “Como cuestión de principio, debería considerarse la reducción para los “sopladores rosas” tras una terapia máxima u óptima (farmacológica, oxígeno domiciliario, rehabilitación) que tengan un volumen residual objetivo de >175% y EPOC en estadio III/IV de la GOLD”, concluyó el ponente.
Fuente: “Diagnóstico y opciones de tratamiento de la EPOC y el enfisema”, conferencia en el Update Refresher Internal Medicine, 16-20 de junio de 2015, Zúrich
Literatura:
- Anthonisen NR, et al: Efectos de la intervención sobre el tabaquismo y el uso de un broncodilatador anticolinérgico inhalado en la velocidad de descenso del FEV1. El estudio sobre la salud pulmonar. JAMA 1994 Nov 16; 272(19): 1497-1505.
- Anthonisen NR1, Connett JE, Murray RP: Tabaquismo y función pulmonar de los participantes en el Lung Health Study después de 11 años. Am J Respir Crit Care Med 2002 Sep 1; 166(5): 675-679.
- Anthonisen NR, et al: Los efectos de una intervención para dejar de fumar sobre la mortalidad a los 14,5 años: un ensayo clínico aleatorizado. Ann Intern Med 2005 Feb 15; 142(4): 233-239.
- Hoogendoorn M, et al: Eficacia a largo plazo y rentabilidad de las intervenciones para dejar de fumar en pacientes con EPOC. Thorax 2010 ago; 65(8): 711-718.
- García-Aymerich J, et al: La actividad física regular reduce los ingresos hospitalarios y la mortalidad en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica: un estudio de cohortes basado en la población. Thorax 2006 Sep; 61(9): 772-778.
- Waschki B, et al: La actividad física es el factor predictivo más potente de la mortalidad por cualquier causa en pacientes con EPOC: un estudio prospectivo de cohortes. Tórax 2011 ago; 140(2): 331-342.
- Gimeno-Santos E, et al: Determinantes y resultados de la actividad física en pacientes con EPOC: una revisión sistemática. Thorax 2014 ago; 69(8): 731-739.
- Fishman A, et al: Un ensayo aleatorio que compara la cirugía de reducción del volumen pulmonar con la terapia médica para el enfisema grave. N Engl J Med 2003 22 de mayo; 348(21): 2059-2073.
- Slebos DJ, et al: Tratamiento broncoscópico de reducción del volumen pulmonar en bobina en pacientes con enfisema heterogéneo grave. Chest 2012 Sep; 142(3): 574-582.
PRÁCTICA GP 2015; 10(10): 33-25
