Raro trastorno funcional del músculo cardiaco estructuralmente sano

La taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica (TVPC) es una enfermedad rara de los canales iónicos sin cardiopatía estructural detectable macroscópicamente. Se da exclusivamente en la infancia y la adolescencia y tiene una alta tasa de mortalidad si no se trata. Por ello, la terapia del corazón estructuralmente poco visible reviste especial importancia.

La taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica (TVPC) es una enfermedad rara de los canales iónicos sin cardiopatía estructural detectable macroscópicamente con una prevalencia de 1:5000-10.000. Descrita por primera vez en 1975 [1], no se caracterizó como entidad independiente hasta 1995 [2]. Es característica la aparición de extrasístoles ventriculares polimórficas y taquicardias ventriculares (TV), así como TV bidireccionales bajo estrés físico o mental con un ECG en reposo anodino. Aunque hay informes de casos individuales de primeras manifestaciones sintomáticas hasta los 40 años, es predominantemente una enfermedad de niños y adolescentes. Dependiendo del subtipo genético, la primera manifestación se produce entre los 2 y los 20 años de edad, con una agrupación familiar en el 30% de los casos. Afecta por igual a hombres y mujeres, con una presentación más precoz en los hombres [3]. Siempre debe realizarse un cribado familiar [4].

Fisiopatología

Aunque ya se han producido grandes avances en la caracterización de los mecanismos subyacentes de la enfermedad desde su descripción inicial, éstos aún no se comprenden del todo.

Los defectos en la liberación diastólica de calcio (Ca2+) del retículo sarcoplásmico (RS) provocan una sobrecarga de Ca2+ en la célula miocárdica. En los individuos sanos, la afluencia de Ca2+ extracelular a través de los canales de tipo L, desencadenada por el potencial de acción, provoca la liberación de Ca2+ del RE a través de la activación del receptor de rianodina (RYR2). Esto conduce a la contracción miocárdica y a la fase de meseta del potencial de acción con el subsiguiente transporte de Ca2+ de vuelta al espacio extracelular y al RE. En la TVPC, sin embargo, un defecto autosómico dominante del RYR2, entre otros, conduce a una liberación diastólica espontánea de Ca2+ del RE. Esto conduce a una inversión del transporte de Ca2+ al interior de la célula y a posdespolarizaciones tardías, que constituyen la base de la TVPC. Si la estimulación β-adrenérgica también se desencadena por el estrés, se desarrollan las extrasístoles o taquicardias ventriculares polimórficas características [5].

Además de las mutaciones en el gen RYR2, detectables en aproximadamente el 50-55% de los pacientes con TVPC, existen otras mutaciones de la calsequestrina cardiaca (CASQ2) y la triadina (TRDN), otros dos componentes del presupuesto celular de Ca2+ [5]. Además, la disfunción de los canales de potasio (KCNJ2) también puede provocar TVPC. En función del defecto genético detectado, se pueden distinguir varios subtipos. En general, sin embargo, los defectos genéticos responsables sólo pueden detectarse en alrededor del 60% de los afectados [5].

Diagnóstico

Los criterios diagnósticos de las sociedades profesionales se resumen en la tabla 1 [6]. Sin embargo, es mucho más difícil que aplicar los criterios diagnósticos para identificar a posibles enfermos. Las presentaciones clínicas típicas son niños de entre 2-20 años de edad con síncope experimentado o que han sobrevivido a una muerte súbita cardiaca (MSC) durante un estrés físico o emocional [2]. Dado que el síncope relacionado con la TVPC también puede provocar convulsiones e incontinencia, los niños suelen ser tratados erróneamente por epilepsia. La TVPC se diagnostica entonces tardíamente en ausencia de eficacia de los antiepilépticos. Del mismo modo, un grupo familiar de síncope de esfuerzo o ECF y epilepsias familiares refractarias debería sugerir una posible TVPC familiar. La presentación atípica en el contexto del cribado cardiovascular mediante ergometría es posible en la edad adulta, pero mucho menos frecuente.

El patrón oro para el diagnóstico es la ergometría de ejercicio. Normalmente, puede determinarse un umbral de frecuencia cardiaca reproducible individualmente entre 110-130 latidos/minuto, por encima del cual se producen las primeras extrasístoles ventriculares aisladas con un intervalo de acoplamiento de aprox. 400 ms. Las extrasístoles muestran predominantemente un eje superior con bloqueo de rama izquierda o un eje inferior con bloqueo de rama derecha [4,7]. Con el aumento de la tensión y de la frecuencia cardiaca, se producen extrasístoles monomórficas más frecuentes, seguidas de bigeminismo y, finalmente, extrasístoles polimórficas y/o TV no sostenidas (Fig. 1). En raras ocasiones, puede producirse una taquicardia ventricular polimórfica sostenida o una fibrilación ventricular. Por lo tanto, la prueba de esfuerzo debe interrumpirse si aumentan los síntomas arritmogénicos o la duración de la taquicardia ventricular no sostenida [7,8]. Un ECG ambulatorio de larga duración puede tener un valor diagnóstico adicional en pacientes muy jóvenes, en pacientes que no pueden realizar un ECG de ejercicio o en pacientes con un ECG de ejercicio negativo pero en los que se sigue sospechando una TVPC. Sin embargo, la sensibilidad es menor que con el ECG de esfuerzo [9]. Otra opción diagnóstica es una infusión de catecolaminas. Sin embargo, en comparación con la prueba de esfuerzo, su sensibilidad es inferior, de aproximadamente un 75%, por lo que sólo debería utilizarse con fines diagnósticos en casos excepcionales [10]. El examen electrofisiológico con estimulación programada no tiene valor en el diagnóstico de la TVPC [2,10]. Como ya se ha mencionado, el ECG en reposo y las técnicas de imagen no aportan valor diagnóstico. Sin embargo, los hallazgos normales en estos exámenes son obligatorios para poder hacer el diagnóstico [6].

El diagnóstico diferencial debe incluir otras enfermedades de los canales iónicos como el síndrome de QT largo, especialmente la MSC durante una actividad física como la natación [11]. Un ECG de ejercicio puede desenmascarar la prolongación del QTc en la fase de recuperación, que no es detectable en el ECG de reposo, y contribuir así a la diferenciación de la TVPC [12]. Otro diagnóstico diferencial es el síndrome de Andersen-Tawil, que, como un subtipo de TVPC, está asociado a una mutación en KCNJ2 y también puede presentarse con taquicardia ventricular bidireccional [13]. Además de los signos fenotípicos de parálisis periódica y dismorfia de las extremidades, que no siempre están presentes, el ECG de esfuerzo también puede ayudar a diferenciarla de la TVPC. La diferenciación es importante ya que los pacientes con síndrome de Andersen-Tawil tienen un pronóstico más benigno [13]. Además de las enfermedades de los canales iónicos, siempre hay que pensar en las enfermedades estructurales aún no diagnosticadas, como las miocardiopatías arritmogénicas, hipertróficas, isquémicas o valvulares, mucho más frecuentes en general. Otras causas de taquicardia ventricular bidireccional son la intoxicación por digoxina o la miocarditis [14,15].

Terapia

El tratamiento de la TVPC consiste en cambios en el estilo de vida, terapia farmacológica, estratificación del riesgo para un DAI hasta la denervación simpática cardiaca izquierda (DSCI). Dado que la mortalidad es de hasta el 50% en los pacientes gravemente afectados, una terapia adecuada es de gran importancia [2,16] (Tab. 2 ). Además, siempre debe realizarse un cribado familiar debido a la herencia autosómica dominante del defecto RYR2.

Dado que el esfuerzo físico puede desencadenar arritmias ventriculares, los pacientes deben evitar el ejercicio competitivo. Un pequeño estudio pudo demostrar que en los pacientes con TVPC tratados adecuadamente, el ejercicio competitivo sólo provocaba más arritmias sin un aumento de la mortalidad [17], pero no es posible trasladarlo a todos los pacientes. Especialmente al nadar, debe estar presente un supervisor.

Los betabloqueantes son el pilar del tratamiento farmacológico porque, entre otras cosas, impiden que se alcance el límite arritmogénico de la frecuencia cardiaca. La mayoría de los datos están disponibles para el nadolol de acción prolongada y no selectivo. Sin embargo, este preparado ya no está disponible en muchos países, como Suiza [16,18,19]. Una alternativa es el carvedilol, que tiene un efecto probado sobre el RYR2 [20]. Sin embargo, faltan datos clínicos en pacientes con TVPC. En principio, siempre debe administrarse una dosis completa hasta la dosis máxima tolerable. Es importante tener en cuenta que en los niños la dosis debe ajustarse al peso corporal. Un tratamiento adecuado con betabloqueantes puede reducir la tasa de MSC mortal a un 6,4% a lo largo de 8 años [19]. Del mismo modo, los pacientes con genotipo positivo detectados por el cribado familiar pero que no muestren arritmias en el ECG de ejercicio deben recibir un tratamiento con betabloqueantes [6]. Si se siguen observando arritmias o extrasístoles ventriculares pareadas y agrupadas en la ergometría de ejercicio con un tratamiento betabloqueante adecuado, deberá evaluarse un tratamiento adicional con flecainida. La flecainida también muestra un efecto inhibidor directo sobre el RYR2 y también se ha demostrado en ensayos clínicos que suprime las arritmias ventriculares en el 76% de los pacientes ya tratados con betabloqueantes [21,22]. Los antagonistas del calcio parecen tener un beneficio adicional como terapia complementaria alternativa. Pequeños estudios no aleatorizados han demostrado que el verapamilo, además de los betabloqueantes, reduce aún más la aparición de arritmias ventriculares [23,24]. Aún no se dispone de ensayos aleatorios más amplios sobre el verapamilo. Entre las opciones terapéuticas aún no en uso clínico pero potencialmente prometedoras se encuentran la propafenona, que se ha mostrado prometedora en un número limitado de pacientes [25] y el dantroleno, que ha demostrado su eficacia en un modelo celular [26].

Si las arritmias no se controlan adecuadamente con la terapia médica, se puede evaluar una LSD extirpando toracoscópicamente la mitad inferior del ganglio estrellado izquierdo y los ganglios torácicos T2-4. Esto provoca una disminución marcada de la secreción de noradrenalina en el corazón con muy buenos resultados en pequeñas series de pacientes con TVPC grave. La complicación más frecuente de la DSCL es un síndrome de Horner mayoritariamente transitorio que, sin embargo, también puede persistir en un 2-3%. Otras complicaciones menos frecuentes son las lesiones de estructuras circundantes como la pleura, el nervio frénico, el plexo braquial y los nervios somáticos, que provocan un dolor punzante en el hombro izquierdo. Como efecto secundario, puede producirse una falta de sudoración de la mano izquierda y la frente izquierda, con la piel más caliente y seca en comparación con el lado [27,28].

La implantación de un DAI sólo debe realizarse en pacientes seleccionados que hayan sobrevivido a una MSC o sigan experimentando síncope o TV polimórfica o bidireccional a pesar de una terapia óptima. Si se dispone de un LKSD, también debería realizarse antes de la implantación [6]. Esta recomendación restrictiva existe principalmente porque las descargas de DAI provocan per se una liberación adicional de catecolaminas. Éstas pueden desencadenar nuevas arritmias y conducir a un círculo vicioso, por lo que el DAI debe programarse con cortes altos y largos retrasos antes de administrar la descarga [6,29].

Resumen

La TVPC es una enfermedad extremadamente rara que se da casi exclusivamente en niños y adolescentes y tiene una alta tasa de mortalidad si no se trata. La terapia con betabloqueantes es la intervención más importante en términos de pronóstico, junto con el ajuste del estilo de vida. La implantación de DAI se asocia a efectos especiales, potencialmente proarrítmicos, con posible administración de descargas, por lo que su indicación en profilaxis primaria debe hacerse con precaución. Se necesitan más estudios para comprender mejor el cuadro clínico y encontrar nuevos enfoques terapéuticos.

Mensajes para llevarse a casa

La TVPC se produce casi exclusivamente en la infancia y la adolescencia en corazones estructuralmente normales y tiene una alta tasa de mortalidad si no se trata.
Las principales terapias son el ajuste del estilo de vida y los betabloqueantes.
La implantación de un DAI sólo debe realizarse en pacientes con muerte súbita cardiaca sobreviviente, síncope o taquicardia ventricular polimórfica persistente a pesar del tratamiento farmacológico máximo o tras la evaluación de la denervación simpática cardiaca izquierda.
La administración de descargas por un DCI tiene un alto riesgo de proarritmia, por lo que deben programarse en el DCI tiempos de detección largos y frecuencias de intervención altas.

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