Reacciones adversas a los medicamentos en psiquiatría

Un taller del congreso de la Sociedad Suiza de Psiquiatría y Psicoterapia se centró en los efectos adversos de los fármacos psicotrópicos. El interés era grande: la sala ya estaba llena diez minutos antes del comienzo. El Prof. Gregor Hasler, Jefe del Departamento de Psiquiatría Molecular del Hospital Universitario de Psiquiatría y Psicoterapia de Berna, y el Prof. Stefan Russmann, de drugsafety.ch y del Departamento de Epidemiología de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Boston, explicaron aspectos importantes de la terapia con fármacos psiquiátricos.

Los pacientes en psiquiatría suelen recibir varios fármacos psicotrópicos al mismo tiempo, además de otros medicamentos para enfermedades concomitantes no psiquiátricas. Esta polifarmacia también conlleva un alto riesgo de reacciones adversas a los medicamentos (RAM). Para reconocerlos y gestionarlos con éxito, es necesario un buen conocimiento de las indicaciones, la posología, las interacciones y los retos especiales de la farmacoterapia psiquiátrica (por ejemplo, el uso fuera de lo indicado, la prolongación del QT, los efectos secundarios metabólicos, etc.). Existe una gran variabilidad interindividual en las interacciones. Las consecuencias de las interacciones incluyen la pérdida de eficacia, la sobredosis relativa y la amplificación de las RAM, como se explicó con la ayuda de dos estudios de casos.

Caso 1: Metoprolol y paroxetina

A una mujer de 53 años que toma 100 mg diarios de metoprolol para la hipertensión se le recetan 20 mg adicionales de paroxetina, tras lo cual se queja de fatiga y mareos. Su pulso es de 50/min y su tensión arterial sistólica está por debajo de 100 mmHg. El motivo de estas quejas: Debido a una interacción, se produce una sobredosis del betabloqueante. El metoprolol se degrada predominantemente a través del CYP2D6, y la paroxetina actúa como un fuerte inhibidor del CYP2D6. Existen varios enfoques para resolver el problema: otro betabloqueante sin interacción con el CYP2D6, un antihipertensivo de una clase de sustancia diferente, otro antidepresivo o la reducción de la dosis de metoprolol con control de la tensión arterial y la frecuencia cardiaca. También es importante comprobar la indicación de los medicamentos recetados.

Caso 2: Simvastatina y claritromicina

A una mujer de 50 años que toma simvastatina se le administra claritromicina para una neumonía. Entonces se queja de dolor muscular y su orina es de color oscuro: se diagnostica rabdomiólisis. La concentración plasmática de simvastatina es diez veces superior a la normal. La razón es una interacción farmacocinética: la simvastatina se metaboliza principalmente a través del CYP3A4, los antibióticos macrólidos inhiben el CYP3A4 en diversos grados. Al inhibirse la metabolización de la estatina, se produce una mayor concentración plasmática, lo que es especialmente pronunciado ya que la simvastatina sólo tiene una biodisponibilidad del 5%. Esto significa que el 95% de la simvastatina tomada está sujeta normalmente al efecto de primer paso. Si ahora se reduce a la mitad, el 47,5% de la simvastatina ingerida entra en la circulación en lugar del 5% habitual, lo que conduce rápidamente a una sobredosis relevante.

Mejorar la farmacovigilancia

En el sistema suizo de farmacovigilancia, los médicos que observan las reacciones adversas son los principales informadores. Los ponentes instaron a los proveedores de atención primaria a notificar las nuevas reacciones adversas con fármacos de reciente introducción en particular, por ejemplo a los departamentos de farmacología clínica de los hospitales universitarios o, en el ámbito psiquiátrico, a la Sociedad Suiza para la Seguridad de los Medicamentos en Psiquiatría (SGAMSP, http://amsp.de/category/kat-foerder vereine/kat-foerderverein-sgamsp). Las opciones asistidas por ordenador para la identificación y prevención de errores de medicación también están cobrando cada vez más importancia. Una herramienta importante para estimar las interacciones es, por ejemplo, www.mediq.ch.

Consejos para la práctica

Si se toman anticonceptivos orales al mismo tiempo que fármacos antiepilépticos o preparados de hierba de San Juan, existe el riesgo de que disminuya el efecto de los anticonceptivos. En el caso de la hierba de San Juan, por ejemplo, esto se traduce en manchas. Por este motivo, las pacientes en edad fértil deben recibir instrucciones adecuadas sobre anticoncepción cuando se les prescriban estos fármacos.
El zolpidem ^(Stilnox®) es muy a menudo responsable de emergencias, sobre todo en ancianos, ya que se produce una sobredosis relativa y el paciente se cae como consecuencia de la sedación. Por esta razón, la dosis debe reducirse a la mitad en pacientes mayores de 65 años.
Existe riesgo de síndrome serotoninérgico al combinar fármacos serotoninérgicos(por ejemplo, ISRS, IRSN, triptanes, tramadol, neurolépticos atípicos, antiepilépticos, inhibidores de la MAO, etc.). Los síntomas típicos son sudoración, contracciones musculares, palpitaciones, náuseas, diarrea, agitación y confusión.
La hierba de San Juan es un medicamento popular, pero no es totalmente inocua a pesar de su origen herbal. El uso de la hierba de San Juan está contraindicado cuando se toman, por ejemplo, citostáticos, inmunosupresores, antirretrovirales o anticoagulantes del tipo de la cumarina.
Entre los medicamentos más recetados, muchos tienen un efecto sedante y, por tanto, las correspondientes reacciones adversas. El profesor Hasler abogó por el uso de agentes menos sedantes, por ejemplo, no recetar un somnífero además de un antidepresivo.
La polifarmacia antipsicótica suele ser peligrosa. Para las personas que toman más de un antipsicótico, la tasa de supervivencia a 10 años disminuye en un factor de 2,4. La combinación de antipsicóticos no suele funcionar, sino que provoca déficits cognitivos.