¿Realmente "síntomas suaves"?

Los trastornos cognitivos en la EM deben tomarse muy en serio. La relevancia cotidiana de estos síntomas es elevada. Por ejemplo, la capacidad de trabajo de los pacientes depende decisivamente de su rendimiento cognitivo. Por lo tanto, el estado cognitivo debe evaluarse en cada paciente recién diagnosticado y documentarse a lo largo del tiempo.

Contraer esclerosis múltiple es un acontecimiento vital crítico para los afectados. Desde una perspectiva psicológica, se observan multitud de facetas en la forma de abordar el diagnóstico. Represión, negación total, depresión, agresividad, tristeza, peleas son sólo algunas de las posibles reacciones espontáneas. Rápidamente surgen preguntas sobre la planificación del futuro en el sentido familiar y profesional. Al final, todo se centra en la terapia más eficaz y al mismo tiempo más tolerable, para que el paciente pueda continuar con su vida anterior el mayor tiempo posible. Su propia funcionalidad y la calidad de vida asociada a ella son la máxima prioridad para casi todos los afectados.

En la sociedad actual, mantener la propia funcionalidad significa algo más que mantenerse ambulante y móvil. La vitalidad y el rendimiento mental son factores mucho más importantes para los afectados en términos de funcionamiento social y laboral. Desgraciadamente, estos últimos siguen siendo desestimados por muchos colegas neurólogos como “síntomas blandos” de la enfermedad y demasiado pocas veces se tienen en cuenta desde el principio, también en lo que respecta a las decisiones terapéuticas.

Trastornos cognitivos en la EM

Según los informes, la prevalencia del deterioro cognitivo en la EM se sitúa en torno al 50% [1,2], aunque datos más recientes sugieren una prevalencia del 40%. Junto con la fatiga y los cambios afectivos emocionales (depresión, trastornos de ansiedad), se encuentran entre los síntomas cardinales, pero se denominan “suaves”. Desde el punto de vista de los afectados, esta valoración es errónea, ya que un deterioro cognitivo de las funciones tiene consecuencias de gran alcance. Por lo tanto, se considera seguro que una restricción en el rendimiento cognitivo tiene inevitablemente un efecto negativo en la capacidad para trabajar. Un estudio reciente sobre este tema pudo demostrar de forma impresionante que la capacidad de trabajo es una función directa del rendimiento cognitivo [3]. Este hecho no sólo tiene un significado personal para los afectados, sino también una relevancia para la sociedad que no debe subestimarse desde el punto de vista económico sanitario. Un documento publicado recientemente en el que se calcula la carga económica de la EM en Europa deja claro que síntomas como el deterioro cognitivo y la fatiga, que forman parte del cuadro de la enfermedad desde el principio y son independientes del grado de discapacidad, no deben considerarse menores, sino importantes. Representan los mismos factores que tienen un impacto significativo en los costes cuando se trata de absentismo frecuente y jubilación anticipada [4].

Hechos

Los trastornos cognitivos pueden aparecer ya en fases muy tempranas de la enfermedad y también pueden detectarse ya con procedimientos de prueba sensibles en un síndrome clínicamente aislado (SCA) [5,6] y radiológicamente aislado (SRA) [7]. El grado de discapacidad no da una indicación fiable de si un paciente tiene o tendrá problemas cognitivos en el futuro. Desgraciadamente, en la actualidad se dispone de pocos datos sobre la evolución longitudinal del deterioro cognitivo. Sin embargo, en comparación con el desarrollo temporal de las enfermedades neurodegenerativas clásicas, éstas dejan claro que la progresión debe clasificarse como más bien moderada. Existen pruebas procedentes de estudios longitudinales y transversales que demuestran que la progresión más marcada puede esperarse en los primeros cinco años tras el diagnóstico [8,9]. La neuroinflamación, que está claramente en primer plano en los primeros años, se considera aquí como el “motor”.

¿Qué funciones cognitivas se ven especialmente afectadas en la EM?

Los pacientes con EM no se quejan de un deterioro cognitivo global, sino de déficits en las siguientes áreas básicas:

Velocidad cognitiva (“bandera roja” en la EM incluso en las fases más tempranas)
atención sostenida, concentración
Memoria a corto plazo y aprendizaje
Multitarea.

La ralentización cognitiva se considera actualmente una “señal de alarma” en la EM, ya que estas alteraciones funcionales suelen aparecer al principio de la enfermedad. La objetivación precoz es importante, ya que los afectados a menudo juzgan erróneamente que padecen principalmente trastornos de la memoria y posteriormente se vuelven dementes. En este caso, un cribado específico puede aportar rápidamente claridad a los afectados, a sus familiares, pero también a los médicos que los atienden. Los pacientes de EM pueden correr el riesgo de hacerse notar en sus procesos de trabajo en una fase temprana debido a la ralentización cognitiva, ya que -a diferencia de antes- necesitan mucho más tiempo para ofrecer una buena calidad.

Además de la ralentización pura, hay problemas con la capacidad de concentración y la atención sostenida, así como con la multitarea (flexibilidad cognitiva). Los dominios cognitivos mencionados, que experimentan una restricción en la EM en particular, tienen una enorme relevancia para la vida cotidiana y representan una carga para los afectados que no debe subestimarse en ningún momento de la enfermedad.

Medir los déficits básicos y documentarlos a lo largo del tiempo

Dado que el rendimiento cognitivo es muy relevante para la ocupación y la vida cotidiana de los pacientes, debería realizarse una evaluación periódica del estado cognitivo (una vez al año). Por un lado, esta documentación sirve para dejar claro a los pacientes cómo afecta su terapia a su rendimiento cognitivo; por otro, ayuda al médico tratante a reconocer si el estado cognitivo de un paciente se deteriora significativamente y en qué momento. Un claro deterioro del estado cognitivo también debería ser siempre un motivo para reconsiderar críticamente la terapia actual.

En la actualidad, el instrumento de cribado más recomendado a nivel nacional e internacional es la batería BICAMS [10]. Este instrumento de detección consta de tres pruebas individuales, la SDMT (Prueba de Modalidades Digitales Simbólicas) [11], la VLMT (Prueba de Aprendizaje y Memoria Verbal) [12] y la BVMT-R (Prueba Breve de Memoria Visual Revisada) [13]. El tiempo de ejecución de toda la batería de cribado es de unos 20 minutos. Si no hay tiempo suficiente para ello en la rutina clínica, se recomienda al menos realizar el SDMT regularmente una vez al año. La prueba sólo tarda 90 segundos en completarse y es muy informativa. Especialmente el déficit en la velocidad cognitiva y en la memoria de trabajo puede mapearse de forma muy fiable con este método.

Un cribado no sustituye en ningún caso a una evaluación neuropsicológica elaborada, pero debe servir para reconocer un cambio en el rendimiento en comparación con el individuo antes de la prueba en una fase temprana y para permitir que la cognición se incluya en el proceso de toma de decisiones terapéuticas.

Terapia de los trastornos cognitivos

El desarrollo por parte de los diagnósticos puede considerarse extremadamente positivo, mientras que el tratamiento de los trastornos cognitivos aún nos plantea grandes retos. Así pues, la situación real debe seguir evaluándose como insatisfactoria. No existe una terapia sintomática eficaz y basada en pruebas, por lo que no puede derivarse ninguna norma de referencia [14,15]. Esto no significa, sin embargo, que en casos individuales no se decida utilizar uno de los fármacos en el sentido de un “ensayo y error terapéutico”.

En el caso de las inmunoterapias modificadoras del curso, la situación ha evolucionado favorablemente en el sentido de que los representantes de las empresas farmacéuticas han reconocido que la cognición es una cuestión importante en la EM y que también puede ser ventajoso para la comercialización de nuevos medicamentos hacer una declaración sobre el efecto del propio fármaco en el rendimiento cognitivo (esto pondría un aspecto funcional en primer plano).

En general, sin embargo, la situación de los datos sigue siendo mala. Se ha demostrado que los interferones y el acetato de glatiramero no tienen efectos adversos sobre el rendimiento cognitivo; al contrario, los pacientes obtienen mejores resultados cognitivos con la terapia en comparación con el placebo [16–20]. Existen resultados de dos estudios sobre natalizumab que documentan una mejora del rendimiento cognitivo en áreas cognitivas importantes para la EM [21,22]. Se ha demostrado que el fingolimod y el dimetilfumarato [23] estabilizan la cognición. Recientemente se presentó una mejora clínicamente relevante para el daclizumab en el ensayo DECIDE [24]. En una comparación directa con el interferón beta-1a i.m., los pacientes obtuvieron claramente mejores resultados durante un periodo de 144 semanas. Además, los pacientes mejoraron en el SDMT hasta un punto clínicamente relevante (con una diferencia de tres o cuatro puntos respecto al examen de referencia) tras el periodo de observación mencionado.

Entre las intervenciones no farmacológicas, el entrenamiento de resistencia moderada en una cinta rodante ha demostrado tener un efecto positivo sobre el rendimiento cognitivo [25]. En respuesta a la pregunta nada baladí de cuán intenso debe ser el entrenamiento de resistencia, los resultados de un estudio muestran que tanto el entrenamiento intensivo como el moderado y el ligero tienen un efecto positivo [26]. Para los pacientes, esto significa que lo más importante es mantenerse físicamente activos, que se les permita desafiarse a sí mismos físicamente, pero que la intensidad del entrenamiento pueda adaptarse a la forma respectiva del día.

Además del ejercicio, el entrenamiento cognitivo es una medida de tratamiento adicional de la que pueden beneficiarse los pacientes [27,28]. Sin embargo, el entrenamiento cognitivo debe adaptarse específicamente a los respectivos déficits en primer plano de cada paciente y no representar un enfoque global en el sentido de “mucho entrenamiento también ayuda mucho”.

Mensajes para llevarse a casa

Los trastornos cognitivos son síntomas extremadamente graves en el contexto de la EM con una gran relevancia para la vida cotidiana. El rendimiento cognitivo es crucial para la capacidad de trabajo de los pacientes.
El estado cognitivo debe evaluarse en todo paciente recién diagnosticado.
Los datos deben recopilarse para poder documentar el curso individual a lo largo del tiempo. La batería BICAMS es el patrón oro para el cribado cognitivo en la EM, tanto a nivel nacional como internacional.
La inmunoterapia temprana tiene un efecto positivo en el rendimiento cognitivo.
Un deterioro cognitivo significativo puede ser un signo de recaída y siempre debe ser un motivo para reconsiderar la terapia actual.
Es urgente sensibilizar a los médicos tratantes para que la red cognitiva pueda ser reforzada por la
el uso de inmunoterapias tempranas y terapias sintomáticas se mantenga el mayor tiempo posible.

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