Recomendación actual para pacientes de alto riesgo

La ola de resfriados ya está en marcha. El número de infecciones por coronavirus vuelve a aumentar de forma constante, y con él el número de personas infectadas pertenecientes a grupos de riesgo potencial. En Suiza, se recomienda el tratamiento antiviral con nirmatrelvir/ritonavir para los pacientes con un riesgo de bajo a moderadamente elevado de COVID-19 grave y para los pacientes de alto riesgo [1].

El virus responsable de la COVID-19, el SARS-CoV-2, ha evolucionado continuamente desde el inicio de la pandemia y ha dado lugar a variantes como la Alfa, la Beta, la Delta y, más recientemente, la Omikron [2]. El omikron fue identificado por primera vez en Sudáfrica en noviembre de 2021 y clasificado como variante preocupante (VOC) por la Organización Mundial de la Salud (OMS) debido a su mayor transmisibilidad y a su capacidad para evadir los anticuerpos neutralizantes inducidos por la vacunación o la infección natural con el virus de tipo salvaje [3]. La variante Omikron ha evolucionado en varias sublíneas con mutaciones adicionales en el gen de la espiga y en otras partes del genoma, dando lugar a varias oleadas sucesivas de sublíneas Omikron en todo el mundo [4,5]. En Suiza, el Omikron XBB es la variante predominante (alrededor del 90% de las infecciones confirmadas, a 18 de junio de 2023) [5], explica la Prof. Marta Boffito, miembro del Real Colegio de Médicos, MBA, Londres [6].

Los riesgos duraderos de COVID-19

Aunque casi el 70% de la población mundial ha sido vacunada contra la COVID-19 al menos una vez [7] y la inmunización debida a una infección y/o vacunación previas sigue proporcionando cierta protección contra la enfermedad grave por COVID-19, la vacunación pierde su efecto protector con el tiempo y especialmente contra las sublíneas de Omicron XBB que circulan actualmente [8]. Aunque las vacunas bivalentes tienen un mayor efecto protector que las anteriores monovalentes, ya están mostrando signos de un efecto menguante [9]. Además, varios factores de riesgo como la edad avanzada y la inmunosupresión a pesar de la vacunación pueden conducir a una mayor incidencia de la enfermedad COVID-19 grave [10].

El SRAS-CoV-2, similar a la gripe, el VSR y otros coronavirus, suele alcanzar su pico de actividad de la enfermedad entre noviembre y abril [11,12]. Por el contrario, el riesgo de mortalidad hospitalaria es 1,5 veces mayor en los pacientes con una variante SARS-CoV-2 Omicron en comparación con la gripe (HR: 1,54; IC 95%: 1,18-2,01; p=0,002) [13]. Además, se registra una mayor incidencia de la enfermedad grave COVID-19 en pacientes de alto riesgo [10]. Por ejemplo, la tasa de mortalidad relacionada con el COVID-19 aumenta con la edad y es 360 veces mayor entre los mayores de 85 años que entre los jóvenes de 20 a 29 años [14]. La Oficina Federal de Salud Pública (OFSP) también enumera ciertas formas de enfermedades crónicas como la obesidad, la diabetes, la hipertensión y las enfermedades pulmonares y respiratorias crónicas como factores de riesgo [15]. Por ejemplo, se observó un mayor riesgo de hospitalización por COVID-19 en pacientes con hipertensión arterial a pesar de la triple vacunación [16].

Con medicamentos antivirales contra el COVID-19

Por ello, en Suiza se recomienda el tratamiento antiviral con nirmatrelvir/ritonavir ^(Paxlovid®) a los pacientes con un riesgo de progresión grave de la enfermedad de COVID-19 de bajo a moderadamente elevado y a los pacientes de alto riesgo [1]. El tratamiento debe iniciarse lo antes posible tras una prueba COVID-19 positiva para reducir eficazmente el riesgo de un curso grave de la enfermedad. La terapia precoz es esencial para la eficacia del nirmatrelvir/ritonavir, ya que el curso de una infección por SRAS-CoV-2 comienza con una carga viral elevada al principio de la infección y puede conducir posteriormente a la formación de trombos y a la disfunción de órganos debido a una respuesta inmunitaria excesiva [17,18]. Un estudio pivotal aleatorizado y controlado (Evaluación del inhibidor de la proteasa para la COVID-19 en pacientes de alto riesgo, EPIC-HR) demostró que el nirmatrelvir/ritonavir reducía el riesgo relativo de hospitalización o muerte por cualquier causa relacionada con la COVID-19 en un 88,9% en comparación con el placebo cuando el tratamiento se iniciaba tres días después del inicio de los síntomas y en un 87,8% cuando el tratamiento se iniciaba cinco días después del inicio de los síntomas. [19].

¿Cómo se utiliza el nirmatrelvir/ritonavir?

Por regla general, la dosis prescrita es de 300 mg de nirmatrelvir y 100 mg de ritonavir cada 12 horas durante cinco días consecutivos, pero debe ajustarse en caso de insuficiencia renal moderada [20]. Además, es esencial revisar detenidamente las interacciones y contraindicaciones de los medicamentos antes de prescribirlos y puede apoyarse en herramientas digitales como el comprobador de interacciones farmacológicas COVID-19 de Liverpool [20,21].

Fuente: Pfizer

Literatura:

1. Sociedad Suiza de Infectología (SSI). Recomendaciones sobre el uso precoz de las terapias Covid-19 y la profilaxis elaboradas por la Sociedad Suiza de Enfermedades Infecciosas (SSI), versión del 6 de febrero de 2023. www.bag.admin.ch/bag/de/home/krankheiten/ausbrueche-epidemien-pandemien/aktuelle-ausbrueche-epidemien/novel-cov/information-fuer-die-aerzteschaft/covid19_vo_2.html. Última convocatoria: 24/05/2023.
2. Medicina de Yale. Omicron, Delta, Alfa y más: Lo que hay que saber sobre las variantes del coronavirus. 3 de febrero de 2023. www.yalemedicine.org/news/covid-19-variants-of-concern-omicronlast. Última llamada: 10.07.2023.
3. Madhi SA, et al: Inmunidad de la población y gravedad de Covid-19 con variante omicrónica en Sudáfrica. N Engl J Med 2022, 7 de abril; 386(14): 1314-1326.
4. Dhawan M, et al: Variante Omicron (B.1.1.529) y sus sublinajes: ¿Qué sabemos hasta ahora en medio de la aparición de variantes recombinantes del SARS-CoV-2? Biomed Pharmacother 2022 oct; 154: 113522.
5. Oficina Federal de Salud Pública (OFSP). COVID-19 Suiza. Información sobre la situación actual, a 27 de junio de 2023. Curso epidemiológico, Suiza y Liechtenstein. Variantes del virus. www.covid19.admin.ch/en/epidemiologic/virus-variants. Última llamada: 04.07.2023.
6. Boffito M: Mesa redonda para los medios de comunicación sobre el paxlovid de Pfizer. 14.09.2023.
7. Nuestro mundo en datos: Vacunas contra el coronavirus (COVID 19). Disponible en: https://ourworldindata.org/covid-vaccinations,(fecha de acceso: 28/08/2023).
8. Link Gelles R, et al: Estimates of Bivalent mRNA Vaccine Durability in Preventing COVID 19 Associated Hospitalisation and Critical Illness Among Adults with and Without Immunocompromising Conditions. Red VISION, septiembre 2022 abril 2023, MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 2023, 72(21): 579-588.
9. Lin DY, et al: Eficacia de los refuerzos bivalentes contra la infección omicrónica grave. N Engl J Med 2023; 388(8): 764-766.
10. Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC): Factores que afectan al riesgo de enfermar gravemente por COVID 19. a 11 de mayo de 2023. Disponible en: www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/your-health/risks-getting-very-sick.html. Última llamada: 11.05.2023.
11. Nichols GL, et al: Estacionalidad de los coronavirus, infecciones respiratorias y clima BMC Infect Dis 2021, 21(1): 1101.
12. Wiemken TL, et al: Seasonal trends in COVID 19 cases, hospitalisations, and mortality in the United States and Europe Sci Rep 2023. 13(1): 3886.
13. Portmann L, et al: Hospital Outcomes of Community Acquired SARS CoV 2 Omicron Variant Infection Compared With Influenza Infection in Switzerland. JAMA Netw Open, 2023. 6(2): e2255599.
14. Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC). Riesgo de infección por COVID 19, hospitalización y muerte por grupo de edad. A 30 de mayo de 2023. Disponible en: https://archive.cdc.gov/#/details?q=&start=0&rows=10&url=https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/covid-data/investigations-discovery/hospitalization-death-by-age.html. Última llamada: 04.07.2023.
15. Oficina Federal de Salud Pública (OFSP). Categorías de personas especialmente vulnerables. Estado 10 de agosto de 2022. Disponible en: www.bag.admin.ch/bag/de/home/krankheiten/ausbrueche-epidemien-pandemien/aktuelle-ausbrueche-epidemien/novel-cov/information-fuer-die-aerzteschaft/covid-19-impfung.html. Última convocatoria: 28/08/2023.
16. Ebinger JE, et al: Hipertensión y riesgo excesivo de enfermedad grave por COVID 19 a pesar de la vacunación de refuerzo. Hipertensión 2022; 79(10): e132-e134.
17. Siddiqi HK, et al: Enfermedad COVID 19 en estado nativo e inmunodeprimido: una propuesta de estadiaje clínico terapéutico. J Heart Lung Transplant 2020; 39(5): 405-407.
18. Cevik M, et al: Virología, transmisión y patogénesis del CoV 2 del SRAS. Bmj 2020; 371: m3862.
19. Hammond J, et al: Nirmatrelvir oral para adultos de alto riesgo no hospitalizados con Covid 19 N Engl J Med, 2022; 386(15): 1397-1408.
20. ^PAXLOVID® (nirmatrelvir [PF-07321332] y ritonavir): resumen actual de las características del producto en www.swissmedicinfo.ch.
21. Liverpool COVID-19 Interacciones con otros medicamentos. Disponible en: https://covid19-druginteractions.org. Última convocatoria: 28/08/2023.

HAUSARZT PRAXIS 2023; 18(12): 28 (publicado el 15.12.23, antes de impresión)