A medida que aumenta el número de terapias sistémicas, los consejos prácticos para elegir la opción terapéutica más adecuada cobran mayor importancia. La nueva edición de la directriz S3 sobre dermatitis atópica publicada este año contiene numerosas indicaciones basadas en pruebas para el uso de productos biológicos e inhibidores de la quinasa Janus. Además del dupilumab, también se han incluido en la directriz el tralokinumab, el abrocitinib, el baricitinib y el upadacitinib, en comparación con la versión anterior, con la correspondiente información sobre la aplicación de la terapia.
Cuando se utilizan adecuadamente, los productos biológicos y los inhibidores de JAK tienen un gran potencial en la terapia sistémica de pacientes con formas de dermatitis atópica (DA) de moderadas a graves. Lo que tienen en común todas estas sustancias activas sistémicas modernas es que están especialmente indicadas para determinados subgrupos de pacientes y deben utilizarse como parte de un plan de tratamiento individualizado. Para lograr los mejores resultados terapéuticos posibles, es aconsejable sopesar los perfiles de riesgo-beneficio tanto a nivel de las clases de sustancias como para cada una de las sustancias activas individualmente [1]. Los anticuerpos monoclonales aprobados actualmente para la EA (dupilumab, tralokinumab) (Tabla 1) se administran por vía subcutánea y, a diferencia de los inhibidores de JAK, no requieren pruebas de laboratorio o instrumentales ni antes del inicio del tratamiento ni durante el mismo [1]. Actualmente también están aprobados tres inhibidores de JAK (abrocitinib, baricitinib, upadacitinib) para la terapia a largo plazo (Tabla 2) . Están disponibles en forma de dosificación oral, por lo que se requiere un cribado antes de iniciar el tratamiento y un seguimiento durante la terapia [1].
Determinar la gravedad de la EA basándose en parámetros objetivos y subjetivos
Entre las puntuaciones cutáneas validadas se incluyen el SCORAD (Índice de puntuación de la dermatitis atópica) y el EASI (Índice de área y gravedad del eccema) [2]. La puntuación máxima, es decir, la gravedad máxima de la EA, es de 83 puntos para el SCORAD, 103 puntos para el Índice SCORAD y 72 puntos para el EASI. Además, los estudios clínicos suelen utilizar la más sencilla IGA (Evaluación Global de los Investigadores), que suele emplear una escala de gravedad de la EA de 0 a un máximo de 4 puntos. La directriz también recomienda registrar los aspectos subjetivos comunicados por los pacientes mediante instrumentos validados [3]. Además del prurito y el insomnio, también se registran otros síntomas (por ejemplo, el cuestionario POEM) y la calidad de vida (por ejemplo, el cuestionario CDLQI/DLQI). Las complicaciones de la EA y la comorbilidad extracutánea también pueden tenerse en cuenta a la hora de objetivar la gravedad de la enfermedad [4].
Dupilumab y tralokinumab – no se requiere monitorización de laboratorio
Tanto el dupilumab, un anticuerpo monoclonal (mAb) que inhibe la señalización de la interleucina (IL)-4 y la IL-13, como el tralokinumab -un mAb que neutraliza la IL-13- se recomiendan como terapia a largo plazo para la EA de moderada a grave. En Suiza, el dupilumab está autorizado a partir de los 6 años y el tralokinumab a partir de los 18. El dupilumab es preferible en pacientes con asma bronquial coexistente, rinosinusitis crónica**, prurigo nodular o esofagitis eosinofílica, ya que se dispone de pruebas específicas de eficacia en pacientes con EA con estas comorbilidades.
** sin/con pólipos nasales
Dupilumab (Dupixent®): La posología aprobada en adultos consiste en una dosis subcutánea inicial de 600 mg, seguida de dosis de mantenimiento de 300 mg cada quince días [1,5]. Para los niños, se utilizan regímenes de dosificación según el grupo de edad y el peso corporal (pc) (Tabla 1 ).
Tralokinumab (Adtralza®): La dosis recomendada en la directriz para adultos y adolescentes a partir de 12 años es de 300 mg cada 2 semanas tras una dosis inicial de 600 mg al inicio del tratamiento [1]. En Suiza, el tralokinumab sólo está autorizado actualmente a partir de los 18 años [5]. La frecuencia de dosificación debe reducirse de cada 14 días a cada 28 días después de 16 semanas si hay respuesta a la terapia [1]. En el curso posterior, la frecuencia de dosificación (14 ó 28 días) debe adaptarse a la manifestación clínica.
Los inhibidores de JAK son rápidamente eficaces – el uso apropiado es clave
Con los inhibidores JAK, es especialmente importante aclarar el riesgo individual de infecciones graves antes de iniciar el tratamiento [1]. No se recomienda su uso en caso de antecedentes de acontecimientos tromboembólicos o de un mayor riesgo de trombosis determinado genéticamente. La directriz señala que, según un procedimiento de evaluación de riesgos publicado por la Comisión Europea en marzo de 2023, los inhibidores de la JAK sólo deben utilizarse en los siguientes grupos de pacientes si no se dispone de alternativas terapéuticas adecuadas [1]: Edad ≥65 años, riesgo cardiovascular conocido (por ejemplo, infarto de miocardio o ictus), fumadores (actuales o antiguos fumadores de larga duración), mayor riesgo de cáncer. Se recomienda precaución en presencia de factores de riesgo de coágulos sanguíneos en los pulmones y las venas profundas (tromboembolismo venoso), aunque los pacientes no pertenezcan a los grupos de riesgo mencionados. Si se utilizan inhibidores de la JAK en pacientes con riesgo de tromboembolismo venoso, cáncer o problemas cardiovasculares graves, deberá utilizarse una dosis reducida.
El baricitinib (Olumiant®) es un inhibidor selectivo de JAK1 y JAK2 para el que se recomienda una dosis diaria de 2 mg y 4 mg tanto en la directriz como según la autorización Swissmedic [1,5]. La directriz señala que el tratamiento puede iniciarse con la dosis más alta en pacientes menores de 65 años con EA grave una vez descartadas las contraindicaciones. Los pacientes de EA con alopecia areata coexistente o artritis reumatoide comórbida se benefician especialmente del baricitinib, siempre que se cumplan los requisitos para la terapia sistémica con inhibidores de JAK.
El abrocitinib (Cibinqo®) es un inhibidor selectivo de JAK1 que puede utilizarse en una dosis diaria de 100 mg o 200 mg según la directriz [1]. Debe tenerse en cuenta que la terapia para la EA grave puede iniciarse con la dosis más alta en pacientes de edad ≤64 años una vez descartadas las contraindicaciones, y la dosis debe ajustarse al curso clínico tras la respuesta a la terapia. Sin embargo, según la autorización de Swissmedic, la recomendación de dosificación se limita a 100 mg/día [5].
El upadacitinib (Rinvoq®) también es un inhibidor selectivo de JAK1. La directriz recomienda dosis de 15 mg y 30 mg diarios [1]. Al igual que con los otros dos inhibidores de JAK, debe tenerse en cuenta que el upadacitinib puede iniciarse a la dosis más alta en la EA grave una vez descartadas las contraindicaciones y que la dosis debe ajustarse en el curso del tratamiento si se produce una respuesta. Sin embargo, según la autorización de Swissmedic, sólo existe una recomendación de dosificación para 15 mg diarios. Los pacientes con EA que padecen enfermedades concomitantes como artritis reumatoide, artritis psoriásica, espondilitis anquilosante y espondiloartritis axial o colitis ulcerosa parecen beneficiarse especialmente del upadacitinib.
| La directriz, actualizada bajo los auspicios de la Sociedad Dermatológica Alemana, tiene como principal objetivo ofrecer una actualización basada en pruebas sobre todos los aspectos de la atención a los pacientes con dermatitis atópica, con el fin de proporcionar a los médicos el mejor apoyo posible en su tratamiento. Numerosos expertos de renombre de Alemania, Austria y Suiza participaron en la elaboración de las directrices. Como en versiones anteriores, las opciones de tratamiento tópico y la terapia sistémica se tratan en capítulos separados. La gama de productos biológicos y de inhibidores de la Janus quinasa (JAK) se ha ampliado desde la última actualización de las directrices. Además de los principios activos autorizados, la directriz menciona también el lebrikizumab, el nemolizumab y el omalizumab como prometedores candidatos a fármacos que se están investigando actualmente para el tratamiento sistémico de la dermatitis atópica. |
| según [1] |
Terapia antipruriginosa: combinar medidas según sea necesario
El prurito es uno de los principales síntomas clínicos de la EA y también representa un reto y una carga psicológica particular [1]. El tratamiento del prurito requiere un enfoque multidimensional que pretende influir en diversos factores, como la piel seca, los procesos inflamatorios, los factores desencadenantes, el procesamiento alterado de los estímulos y los cambios neuroendocrinos. La mayoría de los agentes terapéuticos utilizados en el tratamiento de la EA están dirigidos a tratar la inflamación y suelen tener un efecto indirecto sobre el prurito. Los efectos aliviadores del prurito de los enfoques de tratamiento psicoeducativos, reductores del estrés y psicoterapéuticos se describen en la directriz en un capítulo aparte (“Medidas psicoeducativas, psicosociales y psicoterapéuticas”) [1].
Aspectos generales de la gestión de la enfermedad
El tratamiento de la EA requiere una serie de medidas que deben adaptarse individualmente al paciente [1]. Además de evitar los factores individuales de exacerbación, esto incluye una terapia básica personalizada, así como un tratamiento antiinflamatorio tópico y/o sistémico. Es aconsejable elaborar un plan de tratamiento personalizado. En general, se recomienda un enfoque por etapas para adaptar la terapia a las distintas fases individuales en función de la gravedad y la cronicidad. Sin embargo, el esquema paso a paso sólo proporciona una pauta; la terapia debe adaptarse individualmente en función de la edad, el curso de la enfermedad, la localización y el nivel de sufrimiento individual.
Aunque se han incorporado a la directriz una serie de innovaciones con respecto a la terapéutica sistémica moderna de los grupos de fármacos biológicos e inhibidores de la JAK, como ya se ha mencionado, las recomendaciones relativas a los agentes sistémicos convencionales han permanecido prácticamente inalteradas desde la versión anterior. Los inmunosupresores convencionales de mayor eficacia, como los glucocorticosteroides sistémicos, la ciclosporina, la azatioprina, el micofenolato mofetilo y el metotrexato, se utilizaban antes con más frecuencia que ahora para el tratamiento sistémico de la dermatitis atópica grave [1]. En el caso de las terapias sistémicas convencionales, la relación entre el beneficio esperado y el riesgo debe evaluarse individualmente en función de las alternativas terapéuticas [1]. Con la ciclosporina, un agente terapéutico sistémico que se sigue utilizando habitualmente en la actualidad, es especialmente importante asegurarse de que los parámetros de la presión arterial y la función renal se vigilan estrechamente.
Literatura:
- Directriz S3 “Dermatitis atópica” (registro AWMF nº 013-027) 2023. Estado: 16/06/2023, válido hasta: 15/06/2028.
- Schmitt J, et al.: Assessment of clinical signs of atopic dermatitis: A systematic review and recommendation. J Allergy Clin Immunol 2013; 132: 1337–1347.
- Schmitt J, et al.: Towards global consensus on outcome measures for atopic eczema research: results of the HOME II meeting. Allergy 2012; 67: 1111–1117.
- Charman CR, Venn AJ, Williams HC: The patient-oriented eczema measure – Development and initial validation of a new tool for measuring atopic eczema severity from the patients’ perspective. Archives of Dermatology 2004; 140: 1513–1519.
- Información sobre medicamentos, www.swissmedicinfo.ch,(último acceso 19/09/2023)
DERMATOLOGIE PRAXIS 2023; 33(5): 40–42
