Recomendaciones consensuadas basadas en pruebas para la práctica clínica diaria

La teledermatología ha adquirido una importancia creciente en los países de habla alemana, así como a escala internacional. Como materia fuertemente visual, la dermatología se adapta muy bien a las aplicaciones telemédicas. La directriz S2k crea una base científicamente sólida para las aplicaciones teledermatológicas y es, por tanto, un paso importante hacia la implantación de procedimientos modernos en la asistencia diaria.

Las recomendaciones de las directrices se refieren a diversos procedimientos teledermatológicos para enfermedades definidas [1]. La atención teledermatológica se centra en la psoriasis, la dermatitis atópica y el cáncer de piel, así como en las heridas agudas y crónicas. Además, la directriz ofrece recomendaciones para otras áreas de aplicación dermatológica de la telemedicina. Debe tenerse en cuenta que la aplicación de las recomendaciones debe considerarse en situaciones clínicas específicas, teniendo en cuenta las circunstancias individuales de cada paciente (por ejemplo, comorbilidades, comedicación, contraindicaciones). Lo que sigue es un extracto de la directriz S2k [1]:

Psoriasis

Se han publicado un total de seis estudios controlados sobre el tratamiento teledermatológico de la psoriasis. En resumen, demuestran que el acompañamiento teledermatológico de los pacientes con psoriasis, en particular también el seguimiento de la evolución mediante fotos o vídeos, son eficaces y beneficiosos. También se respondió positivamente a las preguntas sobre el asesoramiento a los pacientes y la adherencia y el cumplimiento de las pruebas. En conjunto, los estudios mencionados indican por tanto un beneficio de la atención teledermatológica de apoyo en la psoriasis. En el futuro, la atención se centrará también en el seguimiento de las terapias sistémicas, así como en el asesoramiento y el apoyo a los pacientes.

Fuerte consenso (100%)*:

• No debe hacerse un diagnóstico inicial de psoriasis basado únicamente en los hallazgos teledermatológicos.
• En el curso de una conexión B2B** puede tener lugar un asesoramiento de apoyo sobre el diagnóstico.
• Por lo general, la psoriasis puede evaluarse con tecnología de almacenamiento y transmisión o en tiempo real durante el curso de la enfermedad, una vez que se ha realizado un diagnóstico mediante un examen presencial.
• Puede recomendarse el diagnóstico morfológico de la psoriasis mediante teledermatología y la recopilación de resultados comunicados por los pacientes, como el DLQI y el prurito.
• La determinación teledermatológica del PASI no puede realizarse debido a la imposibilidad de evaluar la induración.
• La determinación de la superficie corporal afectada (BSA) y de los componentes “eritema” y “descamación” del PASI puede realizarse de forma telemática.
• La transmisión del SAPASI (PASI autoevaluado) puede utilizarse para el seguimiento telemédico.
• Se puede recomendar un asesoramiento complementario al paciente sobre las medidas en el curso de la terapia, tanto en el método de almacenamiento como en el de tiempo real.

* 2 abstenciones
** B2B = conexión de empresa a empresa entre dos expertos médicos

Dermatitis atópica y otras enfermedades eccematosas

De forma similar a la psoriasis, los estudios controlados (4 en total) sobre la dermatitis atópica también indican que es posible y válido un diagnóstico y, por tanto, un seguimiento en un entorno teledermatológico. Una cuestión central es el beneficio y la rentabilidad del asesoramiento al paciente en el transcurso de las videoconsultas en línea. Hasta ahora no se han realizado estudios al respecto.

Fuerte consenso (100%^)*:

• No debe hacerse un diagnóstico inicial de dermatitis atópica basado únicamente en los hallazgos teledermatológicos.
• Los criterios clínicos y anamnésicos de la diátesis cutánea atópica, incluidos los estigmas atópicos (excepto el dermografismo), pueden recogerse por medios teledermatológicos.
• La dermatitis atópica, una vez diagnosticada mediante un examen presencial, puede evaluarse generalmente con un método de almacenamiento y avance o con tecnología en tiempo real en el curso.
• Puede recomendarse el diagnóstico del curso morfológico de la dermatitis atópica mediante teledermatología, así como la recopilación de criterios de valoración comunicados por los pacientes, como el DLQI y el prurito.
• La determinación de la superficie corporal (BSA) y de los parámetros “eritema”, “liquenificación” y “excoriación” puede realizarse teledermatológicamente.
• El “edema” no puede evaluarse adecuadamente teledermatológicamente, por lo que la recogida del SCORAD y el EASI no puede hacerse de forma adecuada.
• El asesoramiento complementario al paciente sobre las medidas en el curso de la terapia puede recomendarse tanto en el método de almacenamiento como en el de tiempo real.

* 2 abstenciones
 

Cáncer de piel

De todas las indicaciones dermatológicas, las lesiones melanocíticas y el cáncer de piel tienen con diferencia la mayor base de publicaciones en dermatología digital, con 52 artículos publicados [2]. Existen datos suficientes sobre la validez y la viabilidad del envío y el análisis de resultados adecuados y de buena calidad, así como sobre el uso móvil e incluso a través de la web [3,4]. Sin embargo, según un metaanálisis exhaustivo, los diagnósticos presenciales fueron superiores a los informes digitales en algunos de los estudios [5]. Por lo tanto, la indicación debe diferenciarse y adaptarse a la situación.

Fuerte consenso (100%^)*:

• El diagnóstico primario de las lesiones melanocíticas basado en los hallazgos teledermatológicos puede considerarse si los hallazgos morfológicos son clínicamente inequívocos y puede obtenerse la información anamnésica y clínica adicional necesaria. Si los hallazgos son clínicamente poco claros, debe realizarse un examen dermatoscópico. Puede realizarse teledermatológicamente o como examen de presencia
• No debe realizarse un diagnóstico primario de las lesiones melanocíticas basado únicamente en las soluciones de IA.
• El diagnóstico primario de las lesiones no melanocíticas incl. La detección del carcinoma de células basales (CCB) y del carcinoma de células escamosas (CCE) a partir de los hallazgos teledermatológicos puede considerarse si los hallazgos morfológicos son clínicamente claros y puede recopilarse la información anamnésica y clínica adicional necesaria. Si los hallazgos son clínicamente poco claros, debe realizarse un examen dermatoscópico. Puede realizarse teledermatológicamente o como examen de presencia
• No debe realizarse el diagnóstico primario de las lesiones no melanocíticas basándose únicamente en las soluciones de KI.

* 2 abstenciones

Heridas crónicas y agudas

Además de los tumores cutáneos, los mejores datos sobre heridas crónicas se encuentran en la literatura internacional [6]. La concordancia entre los hallazgos morfológicos obtenidos por telemedicina y los hallazgos presenciales es tan elevada que, al menos en el cuidado de los pacientes existentes, el apoyo de los hallazgos teledermatológicos puede ser significativo e inobjetable. La atención se centra aquí en la evaluación del curso de la enfermedad y la detección precoz de complicaciones. Varios estudios controlados demuestran que la documentación y la evaluación digitales de los hallazgos de las heridas no son inferiores a la documentación y el análisis cara a cara. En estos estudios, la calidad diagnóstica de los hallazgos digitales se equiparó a la de los hallazgos directos. Mientras que el beneficio práctico del tratamiento telemédico de heridas en el sector de la asistencia domiciliaria aún se describía como moderado en un primer estudio [7], un estudio de asistencia aleatorizado más reciente en pacientes con úlceras de pierna en Dinamarca descubrió una tasa de curación significativamente mayor cuando se proporcionaba asistencia teledermatológica de apoyo desde el centro clínico además del tratamiento ambulatorio rutinario [8]. Estos resultados sugieren que, dada la infraestructura, la a) introducir la teledermatología en el proceso de atención a los pacientes existentes y b) Realizar preparativos ya guiados por la teledermatología antes de los contactos presenciales en un centro especializado, como la planificación de medidas diagnósticas.

Fuerte consenso (>75%^)‡:

• El diagnóstico primario de las heridas agudas y crónicas por métodos teledermatológicos puede recomendarse si se dispone de los datos clínicos, aparatoso-diagnósticos y anamnésicos necesarios para un diagnóstico
• El diagnóstico primario de las heridas agudas y crónicas por métodos teledermatológicos puede recomendarse si se dispone de los datos clínicos, aparatoso-diagnósticos y anamnésicos necesarios para un diagnóstico
• El seguimiento de las heridas en el curso de una terapia iniciada con tecnología en tiempo real puede recomendarse si se garantiza la calidad de los hallazgos de las imágenes. Lo mismo se aplica a la supervisión de la calidad de los apósitos y vendajes.
• El control de calidad telemédico y la educación en la aplicación de apósitos y sistemas de compresión por parte del personal de enfermería pueden recomendarse como medida de apoyo.

Otros campos de aplicación dermatológica

Dado el amplísimo número de enfermedades cutáneas diferentes, no es de extrañar que en general no se hayan realizado estudios sistemáticos sobre la eficacia y los beneficios de la telemedicina en el caso de las enfermedades raras. Por otra parte, en vista del número a menudo reducido de especialistas en dermatología y de la frecuente sobrecarga de trabajo de los médicos de atención primaria, son precisamente los conceptos diagnósticos los que tienen un papel potencialmente importante que desempeñar. El estudio de Heidenheim de Dinamarca/Islas Feroe [9], que demostró el valor añadido de los diagnósticos de sospecha realizados por dermatólogos en atención primaria, puede considerarse un ejemplo del correspondiente apoyo a los médicos de cabecera y generales en enfermedades raras. Sin perjuicio de los posibles límites legales, un diagnóstico lo más precoz posible, adecuado y sistemático con ayuda de las tecnologías teledermatológicas es, no obstante, beneficioso para la asistencia.

Fuerte consenso (100%^)‡:

• Se puede recomendar la atención teledermatológica para aquellas dermatosis que sean aptas para ello basándose principalmente en diagnósticos morfológicos junto con información anamnésica y clínica. Entre ellas se incluyen, por ejemplo, las enfermedades infecciosas de la piel, los eccemas agudos y crónicos, así como los tumores cutáneos benignos, en la medida en que puedan asignarse claramente. Esto no debe retrasar otros diagnósticos necesarios, como los exámenes histológicos y el laboratorio clínico.
• En los diagnósticos dermatológicos, la atención teledermatológica en tiempo real de las dermatosis visibles no suele presentar ventajas discernibles sobre la técnica de “guardar y llevar” y sólo debe utilizarse cuando la comunicación con el paciente y/o los médicos que lo tratan en el lugar sea la principal preocupación.
• La atención teledermatológica en tiempo real de las dermatosis visibles puede recomendarse en la atención terapéutica de los pacientes existentes en el curso.
• El tratamiento teledermatológico en modo de almacenamiento y en tiempo real puede recomendarse en el seguimiento de los hallazgos quirúrgicos y en la evaluación de las cicatrices, en la medida en que también se recoge información adicional sobre la clínica y el bienestar del paciente.

^{‡  3}abstenciones

Literatura:

1. Augustin M, Strömer K, et al.: S2k-Leitlinie Teledermatologie 2020, www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/013-097.html, (última consulta: 25.05.2021).
2. Trettel A, Eissing L, Augustin M: Telemedicina en dermatología: hallazgos y experiencias en todo el mundo – Una revisión sistemática de la literatura. J Eur Acad Dermatol Venereol 2018; 32 (2): 215-224.
3. Markun S, et al: Teledermatología móvil para el cribado del cáncer de piel: un estudio de precisión diagnóstica. Medicina (Baltimore) 2017; 96: e6278 .
4. Ferrándiz L, et al.: Cribado del cáncer de piel a través de Internet utilizando imágenes clínicas solas o junto con imágenes dermatoscópicas: Un ensayo aleatorizado de teledermatoscopia. J Am Acad Dermatol 2017; 76: 676-682.
5. Finnane A, et al: Teledermatología para el diagnóstico y tratamiento del cáncer de piel: una revisión sistemática. JAMA Dermatol 2017; 153: 319-327.
6. Augustin M, et al: Praxis der Teledermatologie. Directrices de los dermatólogos de habla alemana. J Dtsch Dermatol Ges 2018; 16 (Suppl. 5): 6-57.
7. Terry M, et al: Feasibility study of home care wound management us-ing telemedicine. Cuidado avanzado de heridas cutáneas 2009; 22: 358-364.
8. Zarchi K, et al: El asesoramiento experto proporcionado a través de la telemedicina mejora la cicatrización de las heridas crónicas: estudio prospectivo controlado por conglomerados. J Invest Dermatol 2015; 135: 895-900.
9. Le Bryld, et al: La experiencia atlántica. En: Soyer HP, Binder M, Smith AC: Telemedicina en dermatología; Berlín Heidelberg: Springer, 2012, 9-14.

PRÁCTICA DERMATOLÓGICA 2021; 31(3): 47-48