Los pacientes con diabetes de tipo 2 tienen un riesgo muy superior de desarrollar enfermedades cardiovasculares en comparación con las personas sanas del mismo grupo de edad. Las directrices actuales publicadas en el European Heart Journal
sobre el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) contienen algunos ajustes importantes, entre ellos una nueva puntuación de riesgo y la recomendación de cambiar la terapia a inhibidores de SGLT-2 o agonistas del receptor de GLP-1 para todos los pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular existente.
“Los pacientes con diabetes tipo 2 tienen un riesgo entre dos y cuatro veces mayor de sufrir una cardiopatía coronaria, un ictus, insuficiencia cardiaca, fibrilación auricular y arteriopatía periférica que los pacientes sin diabetes tipo 2, y si se produce una enfermedad cardiovascular, el pronóstico es peor. Por ejemplo, la mortalidad por enfermedad cardiovascular es entre un 50 y un 90% mayor en pacientes con insuficiencia cardiaca y diabetes que en pacientes con insuficiencia cardiaca sola. Por lo tanto, se necesitan recomendaciones específicas para la prevención y el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares en pacientes con diabetes. Una atención interdisciplinaria y centrada en el paciente es esencial para reducir la morbilidad y la mortalidad y mejorar la calidad de vida”, afirma el presidente del grupo de trabajo de las directrices, el Dr. Nikolaus Marx, director del Departamento de Cardiología, Angiología y Medicina Intensiva Interna del Hospital Universitario de Aquisgrán. [1,2]. Basándose en la situación actual de los datos, se han adaptado y actualizado las recomendaciones de actuación anteriores.
SCORE-2 diabetes para la evaluación de riesgos
Se calcula que entre el 25 y el 40% de los pacientes con enfermedades cardiovasculares (ECV) tienen diabetes no reconocida. Dado que la presencia de ambas enfermedades tiene un impacto significativo en el pronóstico y el tratamiento, las directrices recomiendan el cribado sistemático de la diabetes en todos los pacientes con ECV. Es igualmente importante examinar a todos los pacientes con diabetes para detectar el riesgo y la presencia de ECV.
Las directrices introducen una nueva herramienta, SCORE-2-Diabetes, que puede utilizarse para calcular el riesgo a 10 años de infarto de miocardio mortal y no mortal y de ictus en pacientes con diabetes de tipo 2. La puntuación clasifica a los pacientes en riesgo bajo, medio, alto o muy alto en función de los factores de riesgo de ECV convencionales (edad, tabaquismo, tensión arterial, colesterol) y de la información específica sobre la diabetes (edad en el momento del diagnóstico, nivel de glucosa en sangre, función renal).
Recomendaciones importantes de un vistazo
Las directrices recomiendan que todos los pacientes diabéticos tengan en cuenta los factores relacionados con el estilo de vida para reducir la probabilidad de sufrir una ECV. Para los pacientes con sobrepeso, la reducción de peso es una de las piedras angulares del tratamiento. Todos los diabéticos deben dejar de fumar y seguir una dieta rica en ácidos grasos insaturados (por ejemplo, la dieta mediterránea) para reducir el riesgo cardiovascular. Además, se recomienda una actividad física de 150 minutos de ejercicio moderadamente intenso o 75 minutos de ejercicio intenso a la semana.
Las recomendaciones para los pacientes con diabetes y enfermedad cardiovascular existente se han revisado basándose en los resultados de grandes ensayos clínicos (Fig. 1). Las directrices recomiendan ahora los inhibidores de SGLT-2 y/o los agonistas de los receptores de GLP-1 para reducir el riesgo de infarto de miocardio e ictus en todos los pacientes con diabetes y ECV, independientemente del control glucémico y de la medicación hipoglucemiante concomitante y además de las terapias estándar como los antiagregantes plaquetarios, los antihipertensivos y los hipolipemiantes. “Al igual que la presencia de diabetes de tipo 2 determina la prescripción de otras terapias cardioprotectoras, como las estatinas, independientemente de las consideraciones glucémicas, esto debería aplicarse ahora también a la prescripción de inhibidores de SGLT-2 y/o agonistas de los receptores de GLP-1”, afirmó el presidente del grupo de trabajo de las directrices, el profesor Massimo Federici, director del Centro de Aterosclerosis de la Universidad de Roma [1,2].
Detección de insuficiencia cardiaca, fibrilación auricular y daño renal
Las directrices hacen especial hincapié en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca. Los diabéticos tienen un riesgo entre dos y cuatro veces mayor de desarrollar insuficiencia cardiaca que los pacientes sin diabetes, y muchos no saben si padecen insuficiencia cardiaca. Las directrices recomiendan la detección sistemática de signos y síntomas de insuficiencia cardiaca en cada examen clínico para permitir el uso precoz de terapias que salven vidas. Basándose en los datos de grandes ensayos clínicos, las directrices recomiendan que los diabéticos con insuficiencia cardiaca crónica reciban inhibidores de SGLT-2 para reducir la probabilidad de hospitalización por insuficiencia cardiaca o muerte cardiovascular.
El daño renal relacionado con la diabetes es una de las principales causas de enfermedad renal crónica (ERC) en todo el mundo. En los pacientes con diabetes, la ERC se asocia a un alto riesgo de insuficiencia renal y enfermedad cardiovascular. Las directrices recomiendan que los pacientes con diabetes se sometan a pruebas de detección de la ERC al menos una vez al año midiendo la tasa de filtración glomerular y el nivel de albúmina en la orina. Los pacientes que tienen tanto diabetes de tipo 2 como insuficiencia renal crónica deben recibir un inhibidor de SGLT-2 y/o finerenona, ya que estos agentes reducen el riesgo de enfermedad cardiovascular e insuficiencia renal además del tratamiento estándar.
Cada año con diabetes aumenta el riesgo de fibrilación auricular en un 3%, lo que incrementa la probabilidad de ictus, insuficiencia cardiaca y muerte. Por primera vez, las directrices recomiendan el cribado oportunista de la fibrilación auricular mediante la medición del pulso o un electrocardiograma en pacientes diabéticos mayores de 65 años. También se recomienda un cribado oportunista a las personas menores de 65 años, sobre todo si existen otros factores de riesgo como la hipertensión arterial. Otra nueva recomendación es que todos los pacientes con diabetes se midan la tensión arterial con regularidad para reconocer y tratar la hipertensión y reducir así el riesgo de enfermedades cardiovasculares.
Literatura:
- “Recomendaciones para reducir el riesgo cardiovascular en pacientes con diabetes publicadas hoy”, Sociedad Europea de Cardiología (ESC), 25 de agosto de 2023.
- Marx N, et al: Grupo de documentos científicos de la ESC. 2023 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease in patients with diabetes. Eur Heart J 2023 Oct 14; 44(39): 4043-4140.
PRÁCTICA MÉDICA GENERAL 2024; 19(1): 32-33
