Una revisión publicada en la revista Pulmonary Therapy resume y clasifica las innovaciones importantes en las recomendaciones de la Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (GOLD) publicadas en 2023 en relación con la terapia inhalatoria para pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) estable.
Los objetivos que pueden alcanzarse con el tratamiento farmacológico incluyen la reducción de las exacerbaciones, la disminución de la mortalidad y el aumento de la calidad de vida mediante el alivio de los síntomas y la mejora del rendimiento físico. [1]. Desde 2020, las recomendaciones de la GOLD actualizadas anualmente señalan que no sólo se ha demostrado que la deshabituación tabáquica, la oxigenoterapia a largo plazo y la reducción broncoscópica del volumen pulmonar contribuyen a reducir la mortalidad, sino que también las combinaciones triples de anticolinérgicos de acción prolongada (LAMA), betaagonistas de acción prolongada (LABA) y esteroides inhalados (CSI) ofrecen una ventaja para la supervivencia en comparación con la monoterapia con LAMA o las combinaciones duales de LABA/LAMA o LABA/ICS, como se ha demostrado en los ensayos clínicos. LABA/LAMA o LABA/ICS ofrecen una ventaja de supervivencia, como se ha demostrado en estudios clínicos [2–5]. La técnica de inhalación correcta es crucial para la eficacia de la farmacoterapia inhalada – las secciones correspondientes sobre dispositivos de inhalación y los requisitos para pacientes y profesionales también se han revisado en las recomendaciones GOLD 2023 [5,6]. La guía de bolsillo para profesionales sanitarios publicada por la Asociación Suiza del Pulmón resume la totalidad de las recomendaciones de la GOLD para 2023 [8].
Farmacoterapia inhalada: ¿Cuáles son los cambios más importantes?
Los grupos C y D según el Informe GOLD 2022 se integraron en el grupo E en el Informe GOLD 2023 (Tabla 1). Las recomendaciones actuales de la GOLD aconsejan que los pacientes del grupo E utilicen inicialmente una combinación dual de LABA/LAMA y que se considere una combinación triple si el recuento de eosinófilos (EOS) es ≥ 300/µL [5]. Esta recomendación difiere de la del informe GOLD publicado en 2022, en el que sólo se abogaba por una combinación LABA/LAMA en caso de síntomas graves (por ejemplo, CAT ≥20) o niveles de eosinófilos ≥300/µL en pacientes del grupo D; no se mencionaba la triple terapia como opción de tratamiento inicial para ninguno de los grupos [7]. La monoterapia sólo se recomienda para los pacientes del grupo A en el Informe GOLD 2023. También ha cambiado la recomendación anterior de utilizar una combinación LABA/ICS para los pacientes del grupo D con EOS ≥300/µL. Los cambios correspondientes se muestran en la Tabla 2.
Técnica de inhalación correcta: la educación del paciente es clave
Desde 2017, los informes GOLD afirman explícitamente que la elección del dispositivo de inhalación debe adaptarse a las capacidades, objetivos y preferencias del paciente. Además, se hizo y se hace hincapié en la importancia de la educación del paciente para una técnica de inhalación correcta. Los facultativos deben comprobar de forma rutinaria que los pacientes utilizan correctamente su dispositivo de inhalación. Las actualizaciones del Informe GOLD publicadas en 2023 incluyen un mayor enfoque en los requisitos del paciente con respecto a los dispositivos de inhalación [5]. Debe tenerse en cuenta que se requiere fuerza y destreza para manejar inhaladores dosificadores presurizados (IDP), cargar inhaladores de polvo seco (IPS) y arrancar inhaladores accionados por la respiración (IAAS). El temblor puede provocar sacudidas del aparato y la pérdida de la dosis. Mientras que los informes anteriores de la GOLD citaban la edad como factor de riesgo para un uso subóptimo del inhalador, el informe 2023 menciona el deterioro cognitivo o la destreza manual reducida como factores a tener en cuenta [5]. Según las recomendaciones de la GOLD 2023, los pacientes y los médicos deben prestar especial atención a los siguientes puntos:
- Tamaño y manejabilidad del dispositivo
- Número de pasos necesarios para que el dispositivo esté listo para su uso
- la fuerza necesaria para cargar o activar el dispositivo
- las maniobras de inhalación necesarias para un uso eficaz
- Tiempo que necesita un dispositivo para administrar la medicación
- flujo inspiratorio, la aceleración del flujo respiratorio y el volumen inspiratorio
- Tiempo y esfuerzo necesarios para limpiar y mantener el aparato
- los beneficios potenciales de los dispositivos de inhalación que incorporan tecnologías “inteligentes”, por ejemplo, sensores que identifican los problemas en tiempo real y proporcionan datos objetivos sobre la adherencia y la técnica de inhalación.
Comorbilidades como la artritis, la osteoporosis, la enfermedad de Parkinson, el deterioro neurocognitivo, la debilidad neuromuscular, las cardiopatías y la obesidad pueden afectar a la capacidad de utilizar los inhaladores de forma eficaz, sobre todo si estas comorbilidades se encuentran ya en una fase avanzada. Debe aclararse si participa un cuidador y hasta qué punto tiene la formación y las habilidades necesarias para apoyar al paciente en la técnica de inhalación correcta. El informe GOLD actual propugna el principio de “toma de decisiones compartida”, lo que significa que el paciente debe participar en la elección del dispositivo de inhalación.
Literatura:
- Steurer-Stey C: Guideline COPD; zuletzt revidiert: 08/2023, www.medix.ch, (fecha de consulta 07.02.2024)
- GOLD: Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive lung disease (2020 Report).
- Lipson DA, et al.: Once-daily single-inhaler triple versus dual therapy in patients with COPD. NEJM 2018;378: 1671–1680.
- Vestbo J, et al.: Inhaled corticosteroid containing combinations and mortality in COPD. Eur Respir J 2018; 52: 1801230.
- GOLD: Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive lung disease (2023 Report). https://goldcopd.org 2023-gold-report-2, (última consulta: 07.02.2024)
- Terry PD, Dhand R: The 2023 GOLD Report: Updated Guidelines for Inhaled Pharmacological Therapy in Patients with Stable COPD. Pulm Ther 2023; 9: 345–357.
- GOLD: Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive lung disease (2022 Report).
- «COPD Pocket Guide», Diagnostik und Managementsupport für Fachpersonen. Hrsg.: Schweizerische Gesellschaft für Pneumologie und Lungenliga, August 2023. Autorinnen: Prof. Dr. med. Claudia Steurer-Stey, Kaba Dalla Lana dipl. Physiotherapeutin FH, PRT.
HAUSARZT PRAXIS 2024; 19(1): 18–20
