El prolapso rectal es un síntoma de insuficiencia del suelo pélvico. Se reconoce por el pliegue circular, que la distingue del prolapso anal. La rectopexia laparoscópica con malla ventral según D’Hoore es la forma de terapia preferida.
La señora H., de 82 años, se presenta en su consulta e informa de que desde hace algún tiempo “le sale algo del ano”. Hasta ahora le había dado vergüenza ir al médico por ello. Hasta ahora, siempre ha sido capaz de hacerla retroceder ella misma. Ahora empujar hacia atrás se hacía cada vez más difícil y la hemorragia constante y el manchado de heces eran muy desagradables. Llevan años atendiendo a la paciente y ya le han recetado varias veces medicamentos para regular las heces. La última colonoscopia fue hace más de diez años.
Conceptos básicos
El recto se encarga de la función de reserva del intestino antes de la excreción. El prolapso rectal se define como un prolapso de toda la pared del recto a través del ano, perdiendo su función. Básicamente, un prolapso rectal externo puede distinguirse de un prolapso rectal interno (intususcepción).
La incidencia del prolapso rectal es de aproximadamente 2-3 por cada 100.000 habitantes, con una prevalencia relativamente baja del 0,5% en el conjunto de la población.
Además de un prolapso doloroso externo del recto, pueden producirse secreciones mucosas y/o sanguinolentas hasta varios estadios de incontinencia fecal anamnésica, que a menudo se manifiesta en forma de manchas de heces, lo que resulta desagradable para la paciente. El prolapso externo recurrente del recto a través del canal anal suele provocar un sobreestiramiento crónico del aparato del esfínter con incontinencia asociada de gravedad variable. Sin embargo, más de la mitad de los afectados también experimentan problemas de defecación con un vaciado incompleto debido al recto invaginado provocado por un mecanismo valvular. Además, la incontinencia urinaria y/o el prolapso vaginal pueden causar molestias y aumentar así el sufrimiento de las pacientes. En la anamnesis detallada debe preguntarse por las diversas molestias provocadas por la tos, los estornudos o la presión, ya que a menudo no se mencionan por vergüenza. Debido a los estresantes síntomas, la calidad de vida de los afectados suele verse considerablemente limitada a nivel físico y psicológico.
La etiología exacta del complejo sintomático aún no se comprende del todo. Sin embargo, el prolapso rectal no es una enfermedad en sí misma, sino más bien un síntoma de una insuficiencia del suelo pélvico que suele ser multifactorial. La mayoría tienen un espacio de Douglas profundo, un esfínter ancho, un músculo elevador del ano diastásico aflojado y una unión fascial aflojada a la fascia presacra.
En teoría, todos los grupos de edad pueden estar representados en la población de pacientes afectados: La incidencia alcanza su punto máximo en la práctica a partir de los 50 años y afecta al sexo femenino con una frecuencia diez veces mayor (hasta un 90%). La debilidad general del suelo pélvico en las mujeres puede verse favorecida por el parto.
Diagnóstico
El examen diagnóstico debe realizarse en posición de litotomía o en decúbito lateral estricto con las piernas recogidas (Fig. 1). Si el prolapso no se produce inmediatamente, debe pedirse a las pacientes que empujen como si fueran al baño. El prolapso rectal se reconoce por el pliegue circular y debe distinguirse del prolapso anal, que se diagnostica por el pliegue radial (Fig. 2) . Ambos difieren en la terapia posterior.
No es infrecuente ver ulceraciones en la inspección; es fácil que se produzcan hemorragias de contacto debido a la irritación mecánica del prolapso recurrente. El eccema perianal se reconoce por la irritación y el enrojecimiento alrededor del ano, a veces está húmedo y puede mostrar ulceraciones o marcas de arañazos. La presencia de eczema, junto con el embadurnamiento fecal en la ropa blanca, indica un trastorno de la continencia fina. El prolapso debe reducirse cuidadosamente y debe realizarse un tacto rectal (TDR). Aquí puede detectarse a menudo una insuficiencia del esfínter, al pellizcar e incluso en reposo. En caso de prolapso interno, el recto se colapsa bajo presión durante la DRU. Durante el examen, también es posible comprender si se produce una reducción espontánea o si es necesaria una reducción manual y la afección está correspondientemente avanzada.
También debe realizarse un examen proctoscópico para visualizar la invaginación y evaluar la mucosa. Debe realizarse una colonoscopia como parte de los diagnósticos complementarios antes de la cirugía rectal para excluir patologías concomitantes. De todos modos, se recomienda como medida preventiva general a partir de los 50 años. En este caso, debe tenerse en cuenta que la laxación, sobre todo en pacientes de edad avanzada, puede convertirse en una tortura debido al prolapso recurrente del recto. Por ello, deben prepararse en condiciones de hospitalización o, al menos, debe garantizarse el apoyo ambulatorio. Además, la defecografía por RM puede utilizarse como el método de examen más sensible para documentar la fisiopatología anorrectal y su disfunción.
Terapia
Existen innumerables opciones quirúrgicas diferentes para tratar el prolapso rectal. Al tratarse de una enfermedad benigna, deben tenerse en cuenta, además de la magnitud del prolapso, la edad de la paciente y las enfermedades concomitantes, así como el grado de sufrimiento. Si el prolapso es detectable como parte de un trastorno combinado del suelo pélvico, es aconsejable una discusión interdisciplinar entre ginecólogos, urólogos y proctólogos para desarrollar un concepto terapéutico a medida. La terapia conservadora sólo es posible, si acaso, para los pequeños prolapsos en pacientes polimórbidos mediante una buena regulación de las heces.
Básicamente, hay que distinguir entre métodos quirúrgicos transanales y transabdominales (hoy habitualmente laparoscópicos) (tab. 1).
Las operaciones transanales pueden realizarse con anestesia regional, por lo que también son adecuadas para pacientes polimórbidos. En la operación de Rehn-Delorme, se reseca el exceso de mucosa y la capa muscular subyacente se tensa con suturas a modo de acordeón. Para los prolapsos de mayor tamaño, la operación de Altemeier es la mejor opción. Se realiza una resección completa de la pared con anastomosis coloanal de extremo a extremo. Las operaciones con grapadora (STARR, PSP) se caracterizan por un menor tiempo de operación con menos pérdida de sangre, pero se asocian a unos costes significativamente más elevados debido a los dispositivos especiales de grapado. En la literatura se registran tasas de recurrencia del 4-60% para todos los procedimientos transanales.
Los procedimientos anestésicos modernos han reducido considerablemente el riesgo quirúrgico de las intervenciones laparoscópicas, pero también el de los pacientes polimórbidos. La principal ventaja de la cirugía transabdominal es la posibilidad de tratar al mismo tiempo la patología del suelo pélvico que esté presente. Entre los diversos procedimientos quirúrgicos transabdominales, parece prevalecer la rectosacropexia laparoscópica con malla ventral según D’Hoore. Se moviliza o estira el recto en sentido anterior, preservando los nervios autónomos dorso-laterales, y a continuación se fija una malla sintética o biológica entre el recto distal y el promontorio. Esta operación puede realizarse de forma convencional-laparoscópica o asistida por robot. En caso de estreñimiento concomitante o de patología del colon sigmoide (diverticulosis sigmoidea pronunciada, diverticulitis recidivante), debe considerarse también una resección sigmoidea (resección-rectopexia con/sin malla); hay que tener en cuenta que la anastomosis aumenta el perfil de riesgo de la intervención en consecuencia por la complicación anastomótica (insuficiencia, hemorragia, estenosis). La cirugía transabdominal restablece la anatomía de la unión anorrectal o de los compartimentos pélvico posterior y medio. Un enterocele y un rectocele pueden corregirse al mismo tiempo. A diferencia de las operaciones transrectales, la ampolla rectal permanece con su función de reservorio. En la mayoría de los casos, todo ello conduce a una mejora significativa de los trastornos de incontinencia y defecación y, por tanto, a una mejora de la calidad de vida. Sin embargo, en caso de debilidad preoperatoria del esfínter, la reparación del prolapso puede provocar una molesta incontinencia fecal. Entonces, en principio, la posibilidad de una colostomía permanente también debería considerarse como último recurso para los pacientes de más edad. Varios estudios demuestran que la rectopexia ventral laparoscópica puede realizarse con seguridad y suavidad incluso en pacientes de edad avanzada. Las complicaciones graves (hemorragias postoperatorias, lesiones intestinales o vaginales) son extremadamente raras; las complicaciones relacionadas con la malla (erosión, migración, estenosis) pueden esperarse en un 1-3% de los casos. En un amplio estudio finlandés de 2018 con más de 500 pacientes, la tasa de recurrencia fue del 7,1% [1].
Por otro lado, los grandes estudios comparativos (estudio PROSPER 2013 [2], análisis Cochrane 2015 [3]) no muestran diferencias significativas en la tasa de recidiva ni en lo que respecta al prolapso residual de la mucosa, la incontinencia y el estreñimiento entre los procedimientos. En el estudio PROSPER, la tasa de recidiva se situó entre el 13 y el 26%, dependiendo del procedimiento.
Sin embargo, un reciente estudio de registro de Dinamarca con más de 1600 pacientes mostró una tasa de reoperación significativamente mayor (principalmente por recidiva) del 26% tras la cirugía transanal frente al 10% tras la cirugía transabdominal [4].
Basándose en los datos actuales, no es posible responder de forma concluyente qué procedimiento es el mejor para cada paciente. La rectopexia laparoscópica con malla ventral según D’Hoore es, en nuestra opinión, el método quirúrgico de elección para las pacientes “aptas”, ya que se reconstruyen las condiciones anatómicas y se preservan las estructuras nerviosas autonómicas. Las operaciones transanales se reservan para pacientes mayores, polimórbidas o con pequeños prolapsos.
En el presente caso de la Sra. H., se diagnosticó un prolapso rectal externo que limitaba claramente su calidad de vida. Como no tenía diagnósticos secundarios relevantes a pesar de su avanzada edad, realizamos un procedimiento laparoscópico mediante rectopexia con malla según D’Hoore. La laxación para la colonoscopia fue difícil para el paciente, pero posible en condiciones de hospitalización. La colonoscopia posterior sólo mostró unos pocos pólipos, que pudieron extirparse, y una diverticulosis sigmoidea moderada, que no había causado ningún síntoma hasta el momento. Por lo tanto, no realizamos una resección sigmoidea. La paciente mostró incontinencia de grado I (no puede retener el viento) tras la recuperación.
Mensajes para llevarse a casa
- El prolapso rectal no es una enfermedad en sí misma, sino un síntoma de una insuficiencia del suelo pélvico que a menudo se desarrolla de forma multifactorial.
- El prolapso rectal se reconoce por el pliegue circular y debe distinguirse del prolapso anal, que se diagnostica por el pliegue radial.
- La rectopexia laparoscópica con malla ventral según D’Hoore es la mejor opción terapéutica en ausencia de contraindicaciones y el procedimiento preferido por nosotros en el Hospital Cantonal de Frauenfeld.
- Las operaciones transanales se reservan para pacientes mayores, polimórbidas o con pequeños prolapsos.
Literatura:
- Mäkelä-Kaikkonen J, et al: ¿Mejora la rectopexia ventral la función del suelo pélvico a largo plazo? Dis Colon Rectum 2018; 61: 230-238.
- Senapati A, et al: PROSPER: una comparación aleatoria de tratamientos quirúrgicos para el prolapso rectal. Colorectal Dis 2013; 15: 858-870.
- Tou S, et al: Cirugía del prolapso rectal completo (de espesor total) en adultos. Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas 2015; 11. art. Nº: CD001758.
- Bjerke T, et al: Una década de cirugía del prolapso rectal: un estudio nacional. Revista internacional de enfermedades colorrectales 2018; 33: 299-304.
Para saber más:
- Bordeinaou L, et al: Prolapso rectal: una visión general de las características clínicas, el diagnóstico y las estrategias de tratamiento específicas para cada paciente. J Gastrointest Surg 2014; 18(5): 1059-1069.
- D’Hoore A, et al: Resultados a largo plazo de la rectopexia ventral laparoscópica para el prolapso rectal total. Br J Surg 2004; 91: 1500-1505.
- Gingert Ch, et al: Rektumprolaps, Koloproktologie, Georg Thieme Verlag 2016.
- Kairaluoma MV, Kellokumpu IH: Aspectos epidemiológicos del prolapso rectal completo. Scand J Surg 2005; 94: 207-210.
- Matzel KE, et al: Prolapso rectal: abordaje abdominal o local. Cirujano 2008; 79: 444-451.
PRÁCTICA GP 2018; 13(6): 19-22
