Aproximadamente el 20% de la población occidental está afectada actualmente por la enfermedad por reflujo gastroesofágico. Junto con el aumento de la incidencia, su importancia económica sanitaria creció con los años y aumentó la actividad científica. ¿En qué punto nos encontramos actualmente en términos de diagnóstico y terapia? ¿Qué es posible de forma conservadora y dónde están los límites de los IBP? Estas y otras cuestiones se abordaron en la 25ª Academia Hirslanden de Zúrich.
La doctora Angélique Sponholz, del GastroZentrum Hirslanden de Zúrich, habló sobre la epidemiología, la clínica y el diagnóstico. La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) se desarrolla cuando el reflujo del contenido del estómago provoca síntomas molestos y/o complicaciones. El término ERGE incluye la esofagitis por reflujo erosivo (ERD), la enfermedad por reflujo no erosivo (ERNE), el esófago hipersensible y los síntomas de reflujo funcional, por un lado, y las complicaciones asociadas como la estenosis o el esófago de Barrett, así como las manifestaciones extraesofágicas (laringitis, tos crónica, asma, erosiones dentales), por otro.
En los países industrializados occidentales, la prevalencia de la ERGE es del 20% (de la que aproximadamente el 60% es ERNE y el 40% ERD). La afección no es específica de la edad ni del sexo, pero muestra una cierta agrupación familiar. Lo más frecuente es que exista una hernia de hiato axial. Los síntomas típicos son ardor de estómago/regurgitación ácida, dolor retroesternal, regurgitación aérea, deglución aérea/meteorismo, disfagia, regurgitación, dolor epigástrico y ardor. El diagnóstico incluye básicamente la anamnesis (reflujo, manifestaciones extraesofágicas, síntomas de alarma e ingesta de medicamentos), la gastroscopia (ÖGD) y la pH-metría. En caso de síntomas típicos de reflujo sin síntomas de alarma para el carcinoma, como disfagia o pérdida de peso, puede llevarse a cabo una terapia empírica con inhibidores de la bomba de protones (IBP) sin necesidad de realizar más diagnósticos. En caso de síntomas de alarma, siempre debe realizarse inmediatamente una aclaración adicional mediante un DEO. En la figura 1 se muestra un algoritmo de gestión para el esclarecimiento y la terapia de las molestias típicas del reflujo.
Esofagitis por reflujo y esófago de Barrett
Según la clasificación de Los-Angeles, la esofagitis por reflujo se divide en cuatro grados:
- Grado A: lesiones únicas <5 mm
- Grado B: lesiones únicas >5 mm
- Grado C: lesión circunferencial <75%
- Grado D: lesión circunferencial >75%
El esófago de Barrett es una afección precancerosa y debe controlarse, aunque el riesgo de carcinoma haya resultado ser menor de lo que se suponía en un principio. Se asocia a la detección de epitelio cilíndrico metaplásico intestinal especializado. En caso de sospecha endoscópica o de esófago de Barrett confirmado, se recomienda una biopsia dirigida de todas las zonas sospechosas y una biopsia de 4 cuadrantes cada 1-2 cm. El control se realiza al cabo de un año y después cada cinco años para el esófago de Barrett corto (<3 cm) y cada tres años para el esófago de Barrett largo (≥3 cm) – siempre que no haya indicios de displasia.
¿Cuándo pH-metría a largo plazo?
Si al mismo tiempo se detectan síntomas típicos y, sobre todo, atípicos de la enfermedad por reflujo con una gastroscopia discreta, la pH-metría a largo plazo puede ser de mayor ayuda. También se utiliza si los síntomas persisten a pesar del IBP y antes de una fundoplicatura programada. Básicamente, la pH-metría se utiliza para la documentación detallada del reflujo, la diferenciación entre ERNE, esófago hipersensible y acidez funcional, así como para el control de la terapia.
Terapia conservadora – eficaz a un alto nivel
Según el Prof. Dr. med. Radu Tutuian, jefe de gastroenterología del Hospital Tiefenau, los objetivos de la terapia de la ERGE son la curación de las posibles lesiones y el control de los síntomas. ¿Qué tal funcionan aquí los IPP? En principio, los índices de cicatrización disminuyen al aumentar el grado de erosión, pero en general es una terapia muy eficaz (grado A tras ocho semanas en torno al 90%, grado B en torno al 85%, grado C entre el 75-85%, grado D entre el 60-80%) [1]. Dado que, por tanto, las tasas de curación ya se encuentran en un nivel muy elevado, existen límites al aumento adicional de la eficacia mediante el incremento de la dosis de IBP (el esomeprazol 40 mg logra tasas de curación de la esofagitis de aproximadamente el 95% al cabo de dos meses [2]). “No es fácil conseguir el último 5% ni siquiera con una dosis aún mayor”, dijo el ponente.
El control de los síntomas se muestra: después de un mes, hay una meseta en torno al 70%, lo que a la inversa significa que alrededor del 30-35% de los pacientes siguen teniendo síntomas a pesar de una terapia IBP muy eficaz [1]. En este sentido, el reflujo erosivo es más sensible que el no erosivo [3], lo que hace que la ERNE sea una forma difícil de tratar, aunque menos grave en sus efectos fisiológicos.
“Según los estudios actuales, los IBP pueden administrarse sin vacilación durante más de un año”, afirma el profesor Tutuian [4]. Si se cambia al paciente a placebo, la esofagitis erosiva reaparece. La reducción de la dosis también conduce a una aparición más frecuente de recaídas/lesiones [5]. En el mejor de los casos, por tanto, se mantiene la dosis estándar (omeprazol/rabeprazol/esomeprazol 20 mg/día, lansoprazol 30 mg/día, pantoprazol 40 mg/día), lo que da lugar a tasas de recaída del 20-30% tras 26-52 semanas. El mantenimiento con la mitad de la dosis estándar conlleva tasas de recaída del 30-40% tras este periodo (en comparación: placebo 60-80%). El doble de la dosis estándar (omeprazol/esomeprazol 40 mg/d) reduce las recurrencias a un 12-20%. Con los antagonistas de los receptores H2, se registran tasas de recurrencia del 40-60%.
Efectos secundarios: ¿qué está demostrado?
Diversos estudios alimentaron la sospecha de que la terapia de reflujo podría estar asociada a la carencia de vitamina B12 [6], la carencia de hierro [7] o la hipocalcemia [8]. Sin embargo, dos grandes ensayos controlados aleatorios llamados SOPRAN y LOTUS, que investigaron la terapia continua con IBP durante 5-12 años, pudieron disipar estas preocupaciones: El tratamiento no tuvo ningún efecto sobre los niveles de vitamina B12, hierro o calcio, que se mantuvieron estables durante todo el periodo [9]. Existen hallazgos similares con respecto a la osteoporosis. Los IBP no parecen acelerar la pérdida ósea [10]. “Así pues, la terapia conservadora con IBP sigue teniendo un perfil de efectos secundarios muy bueno y no provoca una malabsorción relevante”, concluyó el profesor Tutuian.
Fuente: 25ª Academia Hirslanden sobre el tema “Reflujo gastroesofágico: ¿una controversia sin fin?”, 10 de marzo de 2016, Zúrich
Literatura:
- Castell DO, et al: Esomeprazol (40 mg) comparado con lansoprazol (30 mg) en el tratamiento de la esofagitis erosiva. Am J Gastroenterol 2002 Mar; 97(3): 575-583.
- Kahrilas PJ, et al: El esomeprazol mejora la curación y la resolución de los síntomas en comparación con el omeprazol en pacientes con esofagitis por reflujo. Un ensayo controlado aleatorio. Los investigadores del estudio sobre el esomeprazol. Aliment Pharmacol Ther 2000 Oct; 14(10): 1249-1258.
- Dean BB, et al: Eficacia de los inhibidores de la bomba de protones en la enfermedad por reflujo no erosiva. Clin Gastroenterol Hepatol 2004 Ago; 2(8): 656-664.
- Klinkenberg-Knol EC, et al: Tratamiento a largo plazo con omeprazol en la enfermedad por reflujo gastroesofágico resistente. Eficacia, seguridad e influencia en la mucosa gástrica. Gastroenterología 2000 abr; 118(4): 661-669.
- Vakil NB, et al: El nuevo inhibidor de la bomba de protones esomeprazol es eficaz como terapia de mantenimiento en pacientes con ERGE y esofagitis erosiva curada. Un estudio de 6 meses, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, sobre la eficacia y la seguridad. Aliment Pharmacol Ther 2001 Jul; 15(7): 927-935.
- Termanini B, et al.: Efecto de la terapia supresora del ácido gástrico a largo plazo sobre los niveles séricos de vitamina B12 en pacientes con síndrome de Zollinger-Ellison. Am J Med 1998 mayo; 104(5): 422-430.
- Cook JD, Brown GM, Valberg lS: El efecto de la achylia gastrica en la absorción del hierro. J Clin Invest 1964 Jun; 43: 1185-1191.
- O’Connell MB, et al.: Efectos de los inhibidores de la bomba de protones en la absorción del carbonato cálcico en mujeres. Un ensayo cruzado aleatorizado. Am J Med 2005 Jul; 118(7): 778-781.
- Attwood SE, et al: Seguridad a largo plazo del tratamiento con inhibidores de la bomba de protones evaluada en condiciones de ensayo clínico aleatorio controlado. Datos de los estudios SOPRAN y LOTUS. Aliment Pharmacol Ther 2015 Jun; 41(11): 1162-1174.
- Targownik LE, et al.: La relación entre el uso de inhibidores de la bomba de protones y el cambio longitudinal de la densidad mineral ósea. Un estudio basado en la población [corrected] del Estudio Multicéntrico Canadiense sobre la Osteoporosis (CaMos). Am J Gastroenterol 2012 Sep; 107(9): 1361-1369.
PRÁCTICA GP 2016; 11(4): 40-42
