En el ciclo de conferencias de diciembre en Zúrich, la ponencia del PD Dr med Georg Noll versó sobre el tratamiento de la insuficiencia cardiaca crónica, en la que aportó su experiencia clínica práctica. La conferencia del PD Dr. med. Jan Steffel proporcionó información sobre la nueva indicación del apixaban en la prevención del ictus en la fibrilación auricular no valvular; se dispone de resultados de estudios convincentes.
Según el PD Dr. med. Georg Noll, de Hirslanden, el diagnóstico de insuficiencia cardiaca tiene un pronóstico para los pacientes similar al de un tumor maligno: “El 30% de los pacientes hospitalizados por insuficiencia cardiaca reciben un pronóstico de muerte”. En principio, la terapia se intensifica cada vez más en el curso de la enfermedad para evitar la hospitalización, pero también se trata de la calidad de vida de las personas, que debe mantenerse en la medida de lo posible.
Los mecanismos neurohumorales de la insuficiencia cardiaca se asemejan a un círculo vicioso: el organismo no tiene una respuesta específica al daño miocárdico, que se encuentra al principio de la cadena, sino que reacciona de la misma manera que con un flujo sanguíneo insuficiente. “Los sistemas compensatorios del organismo están correlacionados con la gravedad de la insuficiencia cardiaca: Cuantos más sistemas se activen, como el sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) o el sistema nervioso simpático, peor será el pronóstico para el paciente”, aclaró el Dr. Noll.
Aclaración diagnóstica y tratamiento adecuado de la insuficiencia cardiaca
El algoritmo de diagnóstico de la insuficiencia cardiaca (Fig. 1 ) está destinado principalmente a los hospitales, pero los médicos de cabecera también pueden utilizar el esquema para obtener una valiosa estrategia de diagnóstico.
La farmacoterapia se inicia con un inhibidor de la ECA. Si se tolera, una escalada consecutiva de tratamiento prevé betabloqueantes, luego un antagonista de la aldosterona y, si la frecuencia cardiaca es >70 lpm, ivabradina. Sin embargo, si no se tolera el inhibidor de la ECA, el médico tratante debe cambiar a un antagonista del receptor AT1 y luego completar con un betabloqueante, un antagonista de la aldosterona e ivabradina (si la frecuencia cardiaca con ritmo sinusal es >70 lpm). “Además de la terapia estándar, el tratamiento sintomático es esencial, ya que de lo contrario se reduce la calidad de vida y se produce más rápidamente la temida hospitalización, que debe evitarse”, recomienda el Dr. Noll. El tratamiento sintomático incluye diuréticos, digitálicos, nitratos y carboximaltosa férrica.
Afortunadamente, los resultados de los estudios se aplican con rapidez y éxito. Esto puede verse en el ejemplo del estudio RALES [2]: Tras la publicación en línea de los resultados del estudio en 1999, la tasa de prescripción de espironolactona, un diurético ahorrador de potasio, aumentó ese mismo año, lo que condujo a una reducción de las tasas de hospitalización. Con eplerenona (Inspra
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) es un antagonista selectivo del receptor de aldosterona (SARA) comparado con la espironolactona y se administra además de la terapia estándar para la insuficiencia cardiaca crónica. La estructura química afín de los dos preparados pretende preservar los beneficios de la espironolactona, por un lado, pero limitar los efectos secundarios, por otro. Los resultados del ensayo EPHESUS confirmaron una reducción significativa de la mortalidad y la morbilidad en pacientes con insuficiencia cardiaca grave gracias a la eplerenona frente al placebo [3]. Tras sólo un mes, la población de pacientes estudiada en el grupo de la eplerenona mostró una reducción del 32% en el riesgo de mortalidad cardiovascular. Después de 30 meses, la reducción de la tasa de riesgo relativo de muerte cardiovascular u hospitalización fue del -13%, y en el caso de la muerte súbita se produjo incluso una reducción del 21%.
En el ensayo EMPHASIS, la eplerenona mostró una reducción de las muertes por causas cardiovasculares y una reducción de las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca en comparación con el placebo [4]. La población de pacientes estudiada eran pacientes con insuficiencia cardiaca sistólica con síntomas leves; el tratamiento estándar consistía en inhibidores de la ECA/receptores de la angiotensina II, betabloqueantes y diuréticos de asa. El estudio finalizó antes de tiempo por razones de eficacia. El grupo de eplerenona mostró una reducción absoluta altamente significativa del 7,6% en el criterio de valoración primario de muerte cardiovascular y hospitalización por insuficiencia cardiaca en comparación con el placebo (18,3 frente a 25,9%; p<0,001). “Esto significa que para prevenir un acontecimiento, sólo necesitamos tratar a unos doce pacientes. La mortalidad por cualquier causa también fue significativamente inferior en un 3% en el grupo tratado con eplerenona. Además, la tasa de hospitalización por insuficiencia cardiaca disminuyó un 6,4%, lo que también es un resultado muy significativo. En mi opinión, la hospitalización es un factor importante, ya que también afecta a la calidad de vida. En general, los datos son muy impresionantes y el análisis por subgrupos también es tranquilizador, ya que los resultados de todos los subgrupos son coherentes con los resultados generales. En general, vemos que los resultados positivos se confirman también en la práctica diaria”, es la valoración del Dr. Noll.
En cuanto a los efectos secundarios, los resultados fueron comparables a los del placebo, pero deben vigilarse estrechamente los niveles de potasio. El Dr. Noll recomienda un control inicial y un nuevo control al cabo de una semana.
La nueva aprobación convence con los resultados del estudio en VHF
“La fibrilación auricular (FA) es casi una epidemia, ya que asistiremos a un fuerte aumento de su prevalencia en los próximos años con el envejecimiento de la población y el aumento de los factores de riesgo”, es la valoración del doctor Jan Steffel, de Zúrich, sobre la importancia de esta enfermedad. También es importante señalar a este respecto que los coágulos suelen ser más grandes cuando se forman en la orejuela auricular debido a la fibrilación auricular. Esto se debe a que las consecuencias de una apoplejía son también mucho más graves que en el caso de las apoplejías causadas de otras maneras.
“También es crucial señalar que existe un riesgo cinco veces mayor de ictus en los pacientes con FHV, independientemente de que la FA sea sintomática o no”, añadió el Dr. Steffel. La prevención del ictus con antagonistas de la vitamina K es eficaz, pero también conlleva algunos escollos y dificultades. Controlar la coagulación sanguínea no sólo requiere mucho tiempo, sino que los resultados de las mediciones también muestran una gran variación, dependiendo de lo que se haya comido y de cuándo se haya administrado la medicación. El Dr. Steffel señaló además que, incluso dentro del intervalo ideal de INR de 2-3, el riesgo de hemorragia cerebral aumenta significativamente en los pacientes anticoagulados. Por debajo de este valor, la protección contra el ictus es sólo subóptima, mientras que los valores de INR superiores a 3 se asocian a un riesgo muy superior de hemorragia. Otro problema es la larga vida media de los antagonistas de la vitamina K, que dificulta y ralentiza la interrupción y el inicio de la terapia y, por tanto, plantea regularmente un gran reto a los médicos que atienden en los hospitales, especialmente durante las operaciones e intervenciones de urgencia.
Los nuevos anticoagulantes orales (NOAK) se desarrollaron para abordar estos problemas. Un NOAK con una nueva indicación es el apixabán (Eliquis®), un inhibidor oral directo del factor Xa, que ahora también está aprobado para la profilaxis del ictus y la embolia sistémica en pacientes adultos con FVC no valvular. El apixabán tiene una buena biodisponibilidad (aprox. 52%), un inicio de acción al cabo de sólo 3 – 4 horas y una semivida de unas 12 horas, “lo que nos ayuda enormemente en intervenciones como las que a menudo son necesarias de forma espontánea con pacientes ancianos en los hospitales”, afirma el Dr. Steffel sobre su relevancia práctica. Otra ventaja del apixaban es que sólo un tercio es descompuesto por los riñones, lo que lo hace adecuado para pacientes con insuficiencia renal de leve a moderada.
Los datos clínicos también muestran resultados convincentes: La fase III ARISTOTLE, ensayo de superioridad de eficacia, mostró una reducción significativa del riesgo de ictus o embolia sistémica del 21% (p=0,01) en pacientes con FVC y al menos un factor de riesgo adicional de ictus en comparación con la warfarina. Las hemorragias graves se redujeron en un 31% (p<0,001), y la mortalidad por todas las causas también se redujo en un 11% (p=0,047) en el grupo de pacientes tratados con apixaban [5]. Además, los resultados encontrados fueron consistentes en todos los subgrupos relevantes y el número de participantes que interrumpieron el estudio fue menor que en el grupo de warfarina, lo que habla en favor del perfil de seguridad del apixabán. “Un resultado muy interesante es que los diabéticos que toman apixaban tienen un número significativamente menor de episodios hemorrágicos graves. Sin embargo, la importancia de este resultado aún no está clara y requiere más investigación”, valoró el Dr. Steffel.
AVERROES, también un estudio de fase III, investigó la eficacia y la tolerabilidad del apixabán frente al ácido acetilsalicílico (AAS) en una población de pacientes que no era apta para la terapia con AVK [6]. Los pacientes se beneficiaron de un 55% menos de riesgo de ictus o embolia sistémica con apixaban. En general, el riesgo de ictus se redujo en un 54%, y el riesgo de ictus isquémico se redujo hasta en un 63%. Al mismo tiempo, las tasas de hemorragia fueron comparables en los grupos tratados. Al igual que en ARISTOTLE, AVERROES también mostró una tasa de abandono significativamente menor (17,9%) de los participantes en el estudio en comparación con el grupo ASS (20,5%).
“En resumen, podemos hablar aquí de muy buenos resultados. La nueva aprobación ofrece otra alternativa a los médicos tratantes y es también una buena opción para los pacientes con una función renal deteriorada.”
Fuente: Mesa redonda de los medios de comunicación, jueves 28 de noviembre de 2013, Zúrich
Literatura:
- Grupo de trabajo sobre insuficiencia cardiaca SGK, SAeZ 2003.
- Juurlink D, et al: Tasas de hiperpotasemia tras la publicación del estudio aleatorizado de evaluación de Aldactone N Engl J Med 2004; 351: 543-551.
- Pitt B, et al: Eplerenona, un bloqueante selectivo de la aldosterona, en pacientes con disfunción ventricular izquierda tras un infarto de miocardio. N Engl J Med 2003; 348(14): 1309-1321.
- Zannad F, et al: Eplerenona en pacientes con insuficiencia cardiaca sistólica y síntomas leves. N Engl J Med 2011; 364(1): 11-21.
- Granger CB, et al: Apixaban frente a warfarina en pacientes con fibrilación auricular. N Engl J Med 2011; 365: 981-992.
- Connolly SJ, et al: Apixaban en pacientes con fibrilación auricular. N Engl J Med 2011; 3: 806-817.
CARDIOVASC 2014; 13(2): 43-46
