La atención primaria GP se enfrenta a algunos retos. El número de pacientes muy ancianos y multimórbidos con necesidades psicosociales y de enfermería complejas va en aumento. Muchos médicos de familia se jubilarán en los próximos años y los médicos jóvenes desean cada vez más modelos de trabajo flexibles en consultas de grupos más grandes. Además, a menudo los pacientes desean permanecer en casa y recibir atención ambulatoria el mayor tiempo posible. A ello se añaden factores como los avances tecnológicos y la creciente presión de los costes en el sector sanitario.
La atención primaria GP se enfrenta a algunos retos. El número de pacientes muy ancianos, multimórbidos, polifarmacéuticos y mujeres con necesidades psicosociales y de enfermería complejas va en aumento. Muchos médicos de familia, especialmente en las regiones rurales, se jubilarán en los próximos años y los médicos de familia jóvenes desean cada vez más modelos de trabajo flexibles en consultas de grupos más grandes [1]. Además, a menudo los pacientes desean permanecer en casa y recibir atención ambulatoria el mayor tiempo posible. A ello se añaden factores como los avances tecnológicos y la creciente presión de los costes en el sector sanitario.
En este contexto, en muchos países, como EE.UU., Suecia y los Países Bajos, se han establecido modelos de atención interprofesional con nuevas funciones profesionales o grupos profesionales ya existentes con competencias ampliadas en la atención primaria. Las revisiones internacionales demuestran que estos modelos pueden mejorar el acceso a la atención sanitaria y la satisfacción de los pacientes. Esto con una calidad asistencial al menos igual o incluso ligeramente mejor y unos costes similares [2].
En Suiza, en los últimos años se han introducido nuevos perfiles profesionales y se han puesto en marcha proyectos con modelos de atención interprofesional en los consultorios médicos. Este artículo se centra en las dos nuevas funciones profesionales de “coordinador de la práctica médica” y “experto en enfermería APN” y describe su formación, áreas de responsabilidad, competencias y cooperación con los médicos generalistas. Se incluirán las experiencias de varios proyectos piloto en consultas de médicos generalistas suizos y se debatirá sobre la bibliografía o los resultados de estudios relevantes realizados en Suiza y en el extranjero.
El perfil laboral de un coordinador de consultas médicas
Desde 2015, los asistentes de prácticas médicas (AMP) interesados tienen la oportunidad de formarse como coordinadores de prácticas médicas (CPM). En la formación continua, de dos años de duración y basada en módulos, los estudiantes pueden elegir entre una orientación práctica o clínica. En la dirección de gestión de la consulta, la atención se centra en los temas de la garantía de calidad en la consulta médica, la gestión de la consulta y la gestión del personal, así como la contabilidad. En la dirección clínica, la atención se centra en la gestión de los cuidados crónicos y el asesoramiento o la atención a largo plazo de los pacientes con enfermedades crónicas. En concreto, se debaten y tratan en profundidad las enfermedades respiratorias crónicas, las cardiopatías coronarias y la diabetes, pero también las enfermedades reumatológicas comunes, los avances relacionados con la demencia y los tratamientos de heridas.
En las consultas de medicina general, los PSM con una orientación administrativa y de gestión de la consulta suelen asumir tareas de gestión de personal, organización, planificación del tiempo de trabajo y gestión de la calidad. También suelen estar más implicados en los procesos de facturación y financieros de la consulta. Los PSM con una orientación clínica suelen encargarse de tareas de coaching como el asesoramiento nutricional o para dejar de fumar, por ejemplo para pacientes con diabetes recién diagnosticada. Se centran principalmente en promover la autogestión de los pacientes y en realizar revisiones. Además, los MPK tratan heridas crónicas y pueden, entre otras cosas, aprender radiografías de dosis intensivas y realizarlas posteriormente de forma independiente.
La descripción del trabajo de un experto en enfermería APN
En la década de 1960, se introdujo en EE.UU. y Canadá el concepto de “práctica enfermera avanzada” (PEA) como término general para la práctica enfermera avanzada. Incluso entonces, una de las motivaciones era garantizar un mejor acceso a la atención primaria en zonas remotas para grupos de pacientes vulnerables como los ancianos. También se trataba de reforzar la profesión de enfermería y de complementar y aliviar la carga de los médicos que trabajan en atención primaria. A partir de los años 90, el modelo se extendió por todo el mundo, por ejemplo en Australia, el Reino Unido, Sudáfrica y los Países Bajos [3].
Una enfermera de práctica avanzada (APN), denominada en Suiza APN experta en enfermería, se define como “una enfermera titulada que, gracias a su formación académica, ha adquirido conocimientos expertos, capacidad para tomar decisiones en circunstancias muy complejas y competencias clínicas para la práctica avanzada de la enfermería” [4]. Por lo general, según las normas internacionales, se considera un requisito previo tener un máster en enfermería centrado en la práctica clínica. En muchos países, sobre todo en EE.UU., también se hace una distinción entre las distintas funciones de los APN. Las dos más conocidas y utilizadas son las funciones de Enfermero Practicante (NP) y Enfermero Especialista Clínico (CNS). Los CNS están especializados principalmente en un campo y suelen trabajar en un entorno de hospitalización. También están más implicados en tareas de gestión y liderazgo, así como en la investigación y la docencia. Los NP, por su parte, están más implicados en la atención directa al paciente y trabajan sobre todo en atención primaria. Pueden centrarse en una población de pacientes (por ejemplo, personas mayores) y, en algunos países, asumir de forma independiente amplias responsabilidades clínicas. En algunas partes de EE.UU., por ejemplo, pueden recetar medicamentos y derivar pacientes por su cuenta.
En Suiza, la educación fue el principal motor de la introducción de la función de APN. Desde el año 2000, es posible estudiar ciencias de la enfermería a nivel de máster [5]. Al principio exclusivamente en la Universidad de Basilea, ahora en otras universidades y en varias universidades de ciencias aplicadas. En los programas de formación se ha prestado cada vez más atención a las destrezas y habilidades clínicas, así como a los fundamentos farmacéuticos, especialmente en los últimos años. En el marco de varios cursos prácticos, los estudiantes de enfermería aprenden y profundizan en la toma de anamnesis, los exámenes físicos, la solicitud de pruebas de laboratorio y exámenes complementarios, así como el pensamiento diagnóstico diferencial. El enfoque sigue siendo el cuidado holístico del paciente con todos los aspectos sociales y de enfermería.
A pesar de algunos esfuerzos por reforzar el sector ambulatorio o la atención primaria, la mayoría de los diplomados trabajan en centros de hospitalización, principalmente en hospitales, a veces también en residencias de ancianos y de ancianos. Algunos APN permanecen en el entorno académico y se dedican principalmente a la investigación y la docencia. Sólo esporádicamente aparecen expertos enfermeros en atención primaria. Por un lado, en las organizaciones Spitex y, por otro, en las consultas de los médicos de cabecera. En la medicina de familia, la mayoría de las enfermeras especialistas APN se orientan hacia el papel de NP y se dedican principalmente a la atención directa al paciente. De este modo, pueden atender a pacientes ancianos multimórbidos con necesidades sanitarias complejas, en la consulta y en casa, según sea necesario. También tienen las habilidades necesarias para gestionar pequeñas urgencias de forma independiente, evaluar y, si es necesario, ajustar las listas de medicación y asumir otras tareas como las infusiones o la irrigación de los oídos. La tabla 1 muestra las características básicas y las diferencias de los dos perfiles laborales MPK y experto en enfermería APN.
Proyectos piloto en Suiza
El primer proyecto con una enfermera experta APN como parte de un equipo interprofesional en la consulta del médico de cabecera se puso en marcha en Schüpfen en 2012. Sólo años más tarde se sucedieron esporádicamente otros proyectos. A continuación se describirán con más detalle dos proyectos piloto.
ANP Uri: En 2017 se puso en marcha en Uri el proyecto piloto “ANP Uri” con el apoyo de la dirección cantonal de sanidad [6]. El proyecto fue gestionado por el Instituto de Medicina Familiar y Asistencia Comunitaria de Lucerna, que llevó a cabo la evaluación junto con los trabajos formativos de sottas. Otros socios del proyecto fueron la compañía de seguros CSS y la institución educativa Careum Hochschule Gesundheit. Como parte del proyecto, una experta en enfermería APN con un máster empezó a trabajar en la consulta dual del GP de Bürglen. Al mismo tiempo que se iniciaba el proyecto, la APN completó una formación complementaria en el campo de la atención compleja, que incluía tutoría médica. El proyecto, de tres años de duración, tenía como objetivo evaluar las competencias, las responsabilidades y la aceptación del papel de APN mediante un enfoque de métodos mixtos. Además, se analizaron los datos de pacientes y consultas y se destacaron los aspectos jurídicos y financieros. Otro punto de interés fueron los asistentes y coordinadores de la práctica médica y la cooperación entre los médicos de cabecera, los APN y los MPA/K.
En el proyecto, los pacientes mostraron sistemáticamente un alto nivel de aceptación y satisfacción con el papel del APN. En el equipo de prácticas, la clarificación de las funciones y la delimitación de las áreas de responsabilidad entre el APN y el MPA/K fueron especialmente importantes. Los futuros CPM, en particular, se sintieron intranquilos al principio debido a la falta de claridad en el reparto de funciones. Tras una supervisión médica relativamente estrecha en un primer momento, se hizo evidente que la NPA podía encargarse principalmente de la atención de pacientes ancianos y multimórbidos fuera de la consulta de forma independiente. Sin embargo, el intercambio con los médicos de cabecera continuó en todo momento y fue vivido como enriquecedor por ambas partes. En el proyecto hubo resistencias puntuales por parte de las residencias de ancianos, que se mostraban reticentes a aceptar el APN debido a los aspectos legales, en parte no aclarados. En la propia consulta, a veces se producían cuellos de botella espaciales y la experta en enfermería también tenía que hacerse cargo a veces de tareas cotidianas como la vacunación contra la gripe y sólo podía aportar sus competencias básicas en las áreas psicosocial y de enfermería de forma limitada durante este tiempo.
En general, a pesar de algunos retos, el proyecto fue muy bien y la APN sigue funcionando en la práctica. Además, el modelo podría extenderse a otras prácticas, por ejemplo en el cantón de Schwyz.
Zurich Oberland: En 2016, una consulta de grupo interprofesional contrató a una enfermera experta APN por iniciativa de los dos propietarios de la consulta. El proyecto fue evaluado en 2018/19 con los mismos objetivos y métodos que en Uri por el Instituto de Medicina Familiar y Atención Comunitaria de Lucerna y los trabajos formativos de Sottas.
También en este caso la satisfacción de los pacientes fue alta, sobre todo porque el APN tenía consultas más largas y, por tanto, más tiempo, por ejemplo para las conversaciones difíciles. En el momento de la evaluación, el equipo ya estaba bien ensayado y las áreas de responsabilidad estaban distribuidas con relativa claridad. La APN se centraba sobre todo en pacientes complejos, multimórbidos y con problemas psicosociales. Casi la mitad de sus consultas fueron fuera de la consulta y la cooperación con las residencias de ancianos de los alrededores y Spitex funcionó sin problemas. En la práctica, se hizo cargo de pequeñas emergencias o de sesiones de asesoramiento ético, entre otras cosas. Por otro lado, los coordinadores de las consultas médicas se encargaron de las instrucciones y el asesoramiento de los diabéticos estables recién diagnosticados. Otro foco de atención del MPK fue el cuidado de las heridas complejas.
Mientras tanto, la consulta ha contratado a otra enfermera experta en APN y la cooperación interprofesional en el equipo sigue siendo muy positiva. El cuadro 2 muestra una comparación de los dos proyectos.
Calidad de la atención y reparto de tareas
Los estudios internacionales, así como los dos proyectos piloto presentados, demuestran que es posible mejorar la atención a los enfermos crónicos mediante el uso de expertos en enfermería APN y coordinadores de la práctica médica en las consultas de los médicos de cabecera. Así lo indican también estudios individuales realizados en Suiza [7,8]. En particular, la satisfacción de los pacientes parece ser muy alta cuando el tratamiento lo proporcionan profesionales no médicos, siempre que se les perciba como confidentes competentes [9]. Para que la cooperación en el equipo interprofesional tenga éxito, la comprensión mutua de las funciones y el reparto claro de las áreas de responsabilidad parecen ser decisivos. Se podría imaginar el siguiente caso hipotético de un paciente anciano con diabetes mellitus de tipo 2 y el consiguiente reparto de tareas: El médico general realiza el diagnóstico médico inicial y prescribe insulina como tratamiento farmacológico. En la consulta, el paciente recién diagnosticado es informado por el MPK sobre el cuadro clínico y recibe instrucciones sobre cómo medir la glucosa en sangre y aplicarse insulina con jeringuilla. Además, el MPK da al paciente consejos nutricionales y sobre otros estilos de vida. Como la paciente vive sola en casa y padece otras enfermedades crónicas, es difícil ajustar su nivel de azúcar en sangre. Ahora, la experta en enfermería APN realiza una visita a domicilio y lleva a cabo una evaluación holística que incluye aspectos sociales y de enfermería. Se fija específicamente en cómo vive la paciente, qué medicamentos toma y realiza pequeños cambios en la dosis tras una breve consulta. En la exploración física, el APN descubre una herida, que el médico de familia debe examinar en la consulta. El siguiente tratamiento de la herida lo lleva a cabo principalmente el MPK. Este ejemplo hipotético de paciente, junto con los factores que facilitan y dificultan la colaboración interprofesional, se muestra en la figura 1.
Mediante una división sensata de las tareas en la consulta, los médicos de cabecera pueden ser relevados en sus actividades de forma selectiva y complementada con la experiencia de otros grupos profesionales. Esto no sólo puede conducir a una mejor atención del creciente número de pacientes complejos y multimórbidos, sino que también permite a los médicos centrarse más en sus tareas básicas de atención médica de nuevo [10].
Desafíos
Además de la falta de conocimiento de las funciones, el mayor reto a la hora de utilizar nuevas funciones profesionales como el experto en enfermería APN y MPK sigue siendo la situación política y jurídica, a veces poco clara. Por ejemplo, el programa de máster en ciencias de la enfermería aún no está regulado en la Ley de Profesiones Sanitarias. Además, sigue habiendo algunos interrogantes sobre las responsabilidades y la financiación o la contabilidad. Aunque existe cierta flexibilidad en los proyectos piloto, sobre todo cuando intervienen partes interesadas de la política y los seguros, se necesitan soluciones concretas a medio plazo para garantizar la sostenibilidad de estos novedosos modelos de asistencia.
Implicaciones para los proyectos prácticos
Si está interesado en implantar nuevos perfiles profesionales como coordinadores de consultas médicas y/o expertos en enfermería APN en su propia consulta, necesita sobre todo un buen conocimiento de la función, paciencia y compromiso. Es importante que todo el equipo de la consulta conozca las competencias, las funciones y las áreas de responsabilidad. Merece la pena entrar en contacto con los proyectos existentes para anticipar posibles retos en una fase temprana. Especialmente cuando se recurre a un experto en enfermería APN, es aconsejable conocer el nivel de formación y la experiencia previa en atención primaria. Dependiendo de la situación, una tutoría inicial (médica) puede ser apropiada. Además, merece la pena reunirse con posibles socios del proyecto, como una compañía de seguros médicos, en una fase temprana para aclarar posibles mecanismos de financiación y facturación.
Conclusión
Con el coordinador de la consulta médica y el experto en enfermería APN han surgido en los últimos años dos nuevas funciones profesionales en las consultas médicas suizas. Teniendo en cuenta factores importantes como el conocimiento mutuo de las funciones y unas áreas de responsabilidad claras, estos perfiles profesionales pueden mejorar la atención a los pacientes ancianos multimórbidos en un equipo interprofesional junto con los médicos de cabecera. Para conseguir un efecto sostenible y a largo plazo, se necesitan más estudios y normativas legales sensatas.
Mensajes para llevarse a casa
- El MPK y los expertos en enfermería APN son nuevos perfiles laborales en los consultorios médicos suizos.
- Los MPC con un enfoque clínico pueden proporcionar asesoramiento e instrucción a pacientes con enfermedades crónicas estables.
- Las enfermeras APA, como profesionales de la enfermería con una práctica clínica ampliada, pueden proporcionar cuidados holísticos a pacientes complejos y multimórbidos en la consulta y en casa.
- Con sus competencias, los PSM y los APN pueden complementar al médico de cabecera y mejorar la calidad de la atención.
- El éxito de la cooperación en el equipo interprofesional requiere un conocimiento mutuo de las funciones, áreas claras de responsabilidad y, en el futuro, mejores fundamentos jurídicos.
Literatura:
- Promoción de jóvenes talentos – En el buen camino, pero sin llegar todavía. Atención Primaria y Hospitalaria 2019 (9). Disponible en: https://primary-hospital-care.ch/article/doi/phc-d.2019.10110.
- Laurant M, van der Biezen M, Wijers N, et al: Las enfermeras como sustitutas de los médicos en la atención primaria. Cochrane Database Syst Rev 2018; 7(7): CD001271; doi: 10.1002/14651858.CD001271.pub3.
- Sheer B, Wong FKY: El desarrollo de la práctica enfermera avanzada a nivel mundial. Journal of Nursing Scholarship 2008; 40(3): 204-211; doi: 10.1111/j.1547-5069.2008.00242.x.
- Roles de NP y APN – Enfermero/a profesional del CIE / Red de enfermería de práctica avanzada; 2022 [a fecha de: 26.02.2022]. Disponible en: https://international.aanp.org/practice/apnroles.
- Introducción de las enfermeras/enfermeros de práctica avanzada en los sistemas de atención sanitaria: un marco para la reflexión y el análisis; 2008. Disponible en: https://lirias.kuleuven.be/retrieve/375861.
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- Gestión de los cuidados crónicos en la medicina de familia. Prim Hosp Care (en) 2017; 17(03): 46-50; doi: 10.4414/phc-d.2017.01418.
- Gysin S, Sottas B, Odermatt M, Essig S: Primeras experiencias de las enfermeras de práctica avanzada y los médicos generalistas con la introducción del papel de la enfermera de práctica avanzada en la atención primaria suiza: un estudio cualitativo. BMC Fam Pract 2019; 20(1): 163. Disponible en: https://bmcfampract.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12875-019-1055-z.
- Schönenberger N, et al: Experiencias de los pacientes con el papel de la enfermera de práctica avanzada en los consultorios familiares suizos: un estudio cualitativo. BMC Nurs 2020; 19(1): 90. Disponible en: https://link.springer.com/article/10.1186/s12912-020-00482-2.
- Gysin S, Odermatt M, Merlo C, Essig S: Expertos en enfermería APN y coordinadores de la práctica médica en la medicina de familia. Prim Hosp Care (en) 2020 (1). Disponible en: https://primary-hospital-care.ch/article/doi/phc-d.2020.10137.
PRÁCTICA GP 2022; 17(3): 6-10
