Aunque el virus respiratorio sincitial (VRS) es conocido principalmente por su elevada carga de enfermedad en lactantes y niños pequeños, cada vez se reconoce más que es una causa importante de enfermedad respiratoria grave en adultos e individuos con comorbilidades. En los últimos años, también se ha reconocido su impacto en pacientes inmunodeprimidos, en particular en receptores de trasplantes de células madre hematopoyéticas (HSCT) y de órganos sólidos (SOT).
En los adultos mayores, el VRS puede provocar la exacerbación de enfermedades pulmonares y cardiacas subyacentes. También se asocia a una morbilidad y mortalidad significativas en los receptores de trasplantes de células madre hematopoyéticas (TCMH) y de órganos sólidos (TOS) y puede estar relacionado con el rechazo agudo y la disfunción pulmonar crónica en los receptores de trasplantes de pulmón (RTP). La Dra. Daphne-Dominique H. Villanueva, de la Universidad de Virginia Occidental (EE.UU.), y sus colegas realizaron una revisión bibliográfica y ofrecieron una visión global de la enfermedad por VRS en adultos mayores y en receptores de HSCT y SOT [1].
El patógeno del VRS se propaga fácilmente a través de las gotitas. También puede propagarse por contacto directo con una persona infectada o al tocar una superficie contaminada. El periodo de incubación suele ser de 2 a 8 días, mientras que las personas infectadas pueden seguir siendo contagiosas entre 3 y 7 días, incluido un día antes de la aparición de los síntomas clínicos. En Estados Unidos y otras regiones templadas del hemisferio norte, la epidemiología estacional del VRS es similar a la de la gripe, y la mayor incidencia se produce en otoño, invierno y primavera. Sin embargo, debido a las medidas preventivas contra la pandemia de coronavirus de 2019, los casos de infecciones respiratorias víricas, incluida la gripe, se situaron en niveles históricamente bajos en 2020. En la temporada baja, se produjo un aumento de la actividad de algunas infecciones víricas respiratorias, incluido el VRS. En EE.UU., se ha informado de la propagación del VRS desde abril de 2021, con un fuerte aumento en verano.
En América Latina, se han notificado diferentes temporadas del VSR en función de la región geográfica, debido a las diferencias topográficas de la región. Chile, por ejemplo, informó de una temporada del VSR de abril a septiembre, que coincide con el otoño y el invierno en el hemisferio sur, mientras que en México se informó de que duraba de agosto a marzo. La temporada del VSR en Brasil varía en función de la zona: en las regiones más cercanas al ecuador, la temporada del VSR suele coincidir con las estaciones de lluvias e invierno, mientras que en el sudeste de Brasil suele producirse en otoño e invierno.
El arsenal de diagnóstico del VRS incluye pruebas de detección rápida de antígenos (RADT), diagnóstico molecular, incluida la reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR), cultivo viral y serología. Aunque la sensibilidad de la RADT en pacientes pediátricos puede oscilar entre el 78 y el 85%, la prueba es significativamente menos sensible en adultos, con una sensibilidad conjunta de sólo el 29% (rango 11-48%). Esto se atribuye a la inmunidad debida a la infección previa por VRS en adultos, que a su vez conduce a títulos virales más bajos en las secreciones respiratorias y a una duración más corta de la excreción viral. Por lo tanto, según el Dr. Villanueva et al, es lógico recurrir a procedimientos de diagnóstico molecular cuando se sospecha una enfermedad grave por VRS en adultos mayores.
Aunque la mayoría de los adultos infectados padecen una enfermedad leve de las vías respiratorias superiores, algunos corren el riesgo de sufrir una enfermedad grave por VRS. Entre ellos se encuentran las personas mayores de 65 años, las personas con enfermedad pulmonar o cardiaca crónica y los individuos inmunocomprometidos, incluidos los receptores de SOT y HSCT. La enfermedad grave puede provocar hospitalización, asistencia respiratoria y resultados adversos, incluida la muerte.
El VRS en pacientes inmunocomprometidos puede tener graves consecuencias
Estudios observacionales previos han demostrado que el VRS es la enfermedad respiratoria vírica (ERV) más comúnmente identificada en los receptores de HSCT y SOT. En estudios más recientes, sin embargo, la incidencia fue menor. En un estudio de 1303 individuos inmunocomprometidos con enfermedad respiratoria, se realizaron pruebas rutinarias de líquido de lavado broncoalveolar (BAL) y reacción en cadena de la polimerasa (PCR) multiplex para 20 virus. Se detectó infección vírica en cerca del 35%. De ellas, el VRS fue la cuarta RVI más comúnmente identificada, representando el 8,2% de los casos.
La infección suele transmitirse por gotitas, pero también es frecuente la transmisión hospitalaria, habiéndose documentado muchos brotes en departamentos de trasplantes. Además de la epidemiología estacional del VRS, el tiempo transcurrido desde el trasplante también desempeña un papel importante, ya que el curso clínico del VRS tiende a ser más agresivo en el periodo postoperatorio temprano, cuando los pacientes están recibiendo las terapias inmunosupresoras más intensivas.
Los diagnósticos se basan en gran medida en pruebas de ácidos nucleicos debido a su mayor sensibilidad, especificidad y rapidez. Además, las técnicas moleculares pueden utilizarse para analizar varios virus simultáneamente a partir de una sola muestra. También es importante tener en cuenta el origen de la muestra, subrayan los autores. En los pacientes inmunodeprimidos con neumonía, el virus puede no estar presente en las muestras nasofaríngeas (NPS), por lo que se recomienda una muestra del tracto respiratorio inferior en caso de incertidumbre diagnóstica. También se dispone de detección rápida de antígenos para el VRS, pero tiene una sensibilidad subóptima y un valor predictivo bajo.
El VRS es una causa común de infecciones autolimitadas de las vías respiratorias superiores (IVRS) en huéspedes inmunocompetentes, pero los receptores de HSCT y SOT tienen una duración prolongada de la enfermedad causada por la excreción viral prolongada durante semanas o meses. Los huéspedes inmunocomprometidos también tienden a desarrollar una enfermedad más grave con neumonía, que se asocia a una mayor morbilidad y mortalidad en comparación con otras IVR.
En un estudio de cohortes retrospectivo de 10 años de 239 pacientes inmunodeprimidos, el 15,1% presentaba coinfección bacteriana, de los cuales el 80,6% tenía bacteriemia y el 19,4% neumonía bacteriana documentada por BAL. Según los autores, la coinfección bacteriana aumenta el riesgo de progresión a infección de las vías respiratorias inferiores (IVRI), probablemente como resultado de la lesión del epitelio respiratorio inducida por el VRS, que aumenta la adherencia bacteriana. Hasta la mitad de los receptores de HSCT o SOT con VRS desarrollan una LRTI y presentan altas tasas de mortalidad asociadas al VRS de hasta el 80%, informan el Dr. Villanueva y sus colegas.
Excreción prolongada del virus en pacientes inmunocomprometidos
Estudios observacionales anteriores hallaron una incidencia acumulada del 0,4% al 1,5% en los pacientes de TCMH autólogo y del 3,5% al 9% en los receptores de TCMH alogénico. Sin embargo, revisiones más recientes que utilizan modernas pruebas de diagnóstico molecular informan de una incidencia de hasta el 12% en pacientes de TCMH.
En la población general, se sabe que el VRS se adquiere en un entorno ambulatorio, pero la transmisión nosocomial se notifica con frecuencia en receptores de HSCT y puede suponer aproximadamente el 50% de todos los casos. En un brote de infección por VRS entre receptores de HSCT, los pacientes en la fase previa al trasplante o hasta un mes después del trasplante tenían un mayor riesgo de adquirir la infección por VRS que los pacientes trasplantados. Además, los pacientes en la fase previa al trasplante también suelen presentar tasas más elevadas de complicaciones relacionadas con la neumonía y la muerte. La IVRI se desarrolla en aproximadamente dos tercios de los pacientes y se observa con frecuencia en pacientes con un trasplante alogénico de células madre, un trasplante de un donante inadecuado, una reacción del injerto contra el huésped (RIIH), edad avanzada, terapia mieloablativa y una linfopenia de larga duración.
Los resultados sugieren que la excreción viral prolongada es frecuente en pacientes inmunodeprimidos. La excreción viral prolongada durante más de 30 días se asoció significativamente con el trasplante alogénico previo y fue más pronunciada en los pacientes con infección por VRS, con una mediana de tiempo hasta la excreción viral de 80 días (intervalo de 35 a 334 días).
Los receptores de trasplantes de pulmón son especialmente susceptibles a las complicaciones del VRS
Los receptores de trasplantes de pulmón (RTP) son la población más estudiada entre los receptores de trasplantes de órganos en adultos porque presentan un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad relacionadas con el VRS en comparación con los receptores de trasplantes de otros órganos. Los receptores de trasplantes de pulmón pueden mostrar inicialmente sólo falta de aliento o cambios menores en las pruebas de función pulmonar, sin signos típicos de enfermedad grave por VRS.
El VRS se presenta en pacientes adultos con trasplante de pulmón en aproximadamente el 6-16% de los casos y evoluciona hacia una IVRI en cerca del 40% de los pacientes. Aunque la mortalidad en los pacientes con trasplante de pulmón es menor que en los receptores de HSCT, la morbilidad sigue siendo elevada y la mortalidad oscila entre el 10% y el 20%. Según un estudio, el 72% de los pacientes de trasplante de pulmón con infecciones por VRS desarrollaron una disfunción del injerto. En cuanto a las consecuencias a largo plazo, las IVRI inducidas por el VRS se han asociado al síndrome de bronquiolitis obliterante (BOS). Esto afecta a la calidad de vida de los receptores de trasplantes. El VRS en otros receptores de SOT también provoca una morbilidad significativa, pero en general tiene una tasa de mortalidad baja. Sin embargo, los estudios sobre el VRS en pacientes que no han recibido un trasplante de pulmón son limitados, según el grupo de investigación del Dr. Villanueva.
Profilaxis activa y prevención de importancia crucial
La infección por VRS provoca un aumento de la morbilidad y la mortalidad en los pacientes inmunodeprimidos. Dada la importante repercusión de esta infección común en los pacientes de riesgo, las estrategias de prevención eficaces son cruciales para proteger a esta población vulnerable, concluyen los autores. Además, la importante propagación de las infecciones nosocomiales en las salas de trasplantes destacada en su estudio subraya la importancia de la prevención y el control de las infecciones para evitar brotes.
Literatura:
- Villanueva DDH, et al: Revisión de la infección por virus respiratorio sincitial entre adultos mayores y receptores de trasplantes. Avances terapéuticos en enfermedades infecciosas 2022; 9; doi: 10.1177/20499361221091413.
InFo ONCOLOGÍA Y HEMATOLOGÍA 2024; 12(5): 30-31
