Riñón y analgésicos – recomendaciones para la práctica

El tratamiento del dolor de los pacientes con enfermedad renal crónica grave no es una cuestión trivial debido a los factores limitantes. No sólo los posibles efectos secundarios pueden hacer que el uso de los analgésicos También debe tenerse en cuenta el potencial de interacción con otros medicamentos.

Si piensa en el riñón y los analgésicos, es posible que lo primero que le venga a la mente sea la famosa nefropatía por analgésicos (también conocida como riñón por fenacetina). Esta nefritis tubulointersticial crónica con necrosis papilar, que se describió por primera vez en Suiza [1], conducía a menudo a una insuficiencia renal terminal. Sin embargo, debido a la prohibición en toda Europa en los años 90 de los analgésicos combinados que contienen fenacetina y sustancias adictivas como la codeína, esta enfermedad prácticamente ha desaparecido y, por tanto, no es objeto de este artículo.

La interdependencia entre el riñón (o la función renal) y los analgésicos es compleja (Fig. 1). Por un lado, incluye el efecto nefrotóxico directo de ciertas clases de analgésicos (por ejemplo, los antiinflamatorios no esteroideos, AINE) y, por otro, la influencia de un deterioro relevante de la función renal (por ejemplo, muchos opiáceos) en la farmacocinética de ciertos analgésicos. Por último, pero no por ello menos importante, el dolor y la insuficiencia renal están estrechamente relacionados con la cuestión de la multimorbilidad/polifarmacia. En un estudio de más de 400 pacientes internistas generales de un centro terciario, la combinación de insuficiencia renal crónica, dolor crónico (de espalda y/o grandes articulaciones) e hipertensión arterial fue la principal agrupación de multimorbilidad [2]. Por otro lado, un reciente estudio estadounidense demostró que los pacientes con insuficiencia renal crónica eran los que más sufrían de multimorbilidad y polifarmacia [3].

En este artículo, primero nos gustaría dar una visión general de la influencia mutua del riñón y los analgésicos, después profundizar en los temas de la nefrotoxicidad y la farmacocinética y, por último, dar una recomendación práctica para la terapia del dolor en pacientes con insuficiencia renal crónica.

Terapia del dolor según la OMS – Influencia del riñón

El tratamiento del dolor suele planificarse según el esquema paso a paso de la OMS, que siempre debe adaptarse a la situación individual de la enfermedad [4]. Si observamos este esquema con la “óptica del riñón”, se pueden hacer las siguientes afirmaciones (Tab. 1, [5]):

• Nivel 1 de la OMS: Los analgésicos básicos paracetamol y metamizol apenas ofrecen problemas renales; los AINE, en cambio, son potencialmente perjudiciales para los riñones en varios aspectos, que se tratarán con más detalle en la siguiente sección.
• Estadio 2 de la OMS: Los opiáceos débiles también ofrecen pocos problemas renales, aunque el tapentadol no debe utilizarse por encima de una tasa de filtración glomerular (TFG) inferior a 30 ml/min.
• Nivel 3 de la OMS: Al igual que los opiáceos débiles, los opiáceos fuertes no son nefrotóxicos. Por otra parte, la influencia de la función renal en su farmacocinética es muy variable, por lo que debe observarse atentamente en caso de insuficiencia renal avanzada. La sección siguiente está dedicada a este tema.

AINE y riñón

Los AINE afectan al riñón de muchas maneras. Pueden provocar una restricción funcional de la tasa de filtración glomerular, pero también daños estructurales. La disminución funcional puede explicarse por la inhibición de la síntesis de prostaglandinas (Fig. 2). Las prostaglandinas provocan la vasodilatación de la arteriola aferente en el glomérulo. Su inhibición reduce la perfusión glomerular. Por el contrario, los bloqueantes del sistema renina-angiotensina (SRA) provocan una vasodilatación en la arteriola eferente, lo que también conduce a una reducción de la presión de perfusión en el glomérulo. Si la deshidratación con el SRA activado está clínicamente presente y se utilizan entonces AINE en combinación con bloqueantes del SRA, puede producirse una insuficiencia renal aguda oligúrica grave [6]. Esto es básicamente reversible, pero puede convertirse en necrosis tubular aguda isquémica si persiste durante mucho tiempo.

Esto nos lleva a los tres patrones estructurales de daño que los AINE pueden causar al riñón (Tabla 2):

1. Necrosis tubular aguda: Su desarrollo es principalmente isquémico, como etapa final en el continuo del deterioro renal funcional descrito anteriormente. Tiene un curso típico y se recupera en unos días o semanas. Hasta ahora no existe una terapia específica.
2. Nefritis tubulointersticial ag uda: La nefritis tubulointersticial aguda es una reacción alérgica a los medicamentos [7]. La biopsia suele mostrar un extenso infiltrado tubulointersticial con formación de edema. Los túbulos renales se destruyen en el proceso. La terapia consiste principalmente en interrumpir el agente desencadenante. También se utilizan los corticosteroides, pero sólo con una evidencia moderada en la literatura.
3. Nefropatía por cambios mínimos: Si se produce proteinuria grave con signos de síndrome nefrótico (edema, derrames, hipoalbuminemia, hiperlipidemia) tras la administración de AINE, el diagnóstico más probable es nefropatía por cambios mínimos [8]. El diagnóstico se hace biopticamente y la terapia consiste en corticosteroides – además de la interrupción del agente desencadenante.

En resumen, los AINE son excelentes analgésicos antiinflamatorios. Sin embargo, desde el punto de vista renal, se recomienda precaución en pacientes con insuficiencia renal crónica preexistente y en pacientes en estado de deficiencia de volumen intravascular (deshidratación, insuficiencia cardiaca, cirrosis hepática).

Opiáceos y riñón

En general, los opiáceos no son nefrotóxicos. Su uso en pacientes con insuficiencia renal crónica está limitado principalmente por la farmacocinética. Muchos opiáceos o sus metabolitos activos se acumulan en la insuficiencia renal avanzada. El prototipo de esto es la morfina, cuyos metabolitos activos morfina-3-glucurónido, morfina-6-glucurónido y normorfina se excretan por vía renal. Por esta razón, es necesario un ajuste de la dosis incluso en caso de una ligera restricción de la función renal. En caso de insuficiencia renal grave (TFG <30 ml/min), no debe utilizarse morfina [9].

La tabla 3 ofrece una visión general de los opiáceos más importantes y sus propiedades farmacocinéticas, así como sus recomendaciones de uso en caso de disfunción renal. Se pueden distinguir tres grupos:
Opiáceos de eliminación predominantemente renal, que ya no deben utilizarse en pacientes con ERC 3-5 (morfina).

• Opiáceos con excreción renal parcial, que deben utilizarse con precaución y dosis ajustadas en pacientes con ERC 4/5 (hidromorfona, oxicodona, tapentadol).
• Opiáceos con alta unión a proteínas y eliminación hepática, que pueden utilizarse con relativa facilidad en pacientes con ERC 4/5 (buprenorfina, fentanilo, metadona).

Recomendaciones prácticas para el uso de analgésicos en pacientes con insuficiencia renal crónica grave (ERC 4/5, TFG <30 ml/min)

Basándonos en lo anterior, nos gustaría proponer aquí un esquema graduado para la práctica del tratamiento del dolor en pacientes con ERC 4/5 (Fig. 3) [5].

• En el estadio 1 de la OMS, los AINE deben evitarse siempre que sea posible. El uso de paracetamol y metamizol está prácticamente exento de problemas, aunque la dosis máxima debe limitarse a 3 (en lugar de 4) g/d.
• En el estadio 2 de la OMS, recomendamos utilizar tramadol en primera instancia. Su uso en la insuficiencia renal grave carece en gran medida de problemas, pero el resto del perfil de efectos secundarios (náuseas, mareos, alucinaciones, etc.) suele limitar su uso. Tenga en cuenta el potencial de interacción con fármacos que inhiben los citocromos CYP2D6 y CYP3A4.
• En el nivel 3 de la OMS, recomendamos utilizar principalmente hidromorfona, que puede administrarse por vía oral y subcutánea (si es necesario, también en una bomba subcutánea). Una alternativa es el fentanilo en aplicación de parche. Ambos preparados pueden combinarse con metadona (especialmente para el dolor neuropático).
• Cuando se utilizan opiáceos, por lo general también debe combinarse un fármaco del nivel 1 de la OMS para conseguir un efecto sinérgico en la supresión del dolor. Para el dolor neuropático, además de la metadona, se recomienda utilizar principalmente gabapentina (empezar con 50-100 mg/d, aumentar hasta un máximo de 300 mg/d) [10].

Literatura:

1. Zollinger HU. [Chronic interstitial nephritis caused by the abuse of anal getics containing phenacetin (Saridon etc.)]. Schweiz Med Wochenschr 1955; 85: 746.
2. Siebenhuener K, Eschmann E, Kienast A, et al: Dolor crónico: ¿hasta qué punto suponen un reto las DDI en el tratamiento analgésico de pacientes hospitalizados con múltiples afecciones crónicas? PLoS One 2017; 12:e0168987.
3. Tonelli M, Wiebe N, Manns BJ, et al: Comparación de la complejidad de los pacientes atendidos por distintos subespecialistas médicos en un sistema sanitario universal. JAMA Netw Open 2018; 1:e184852.
4. Caraceni A, Hanks G, Kaasa S, et al: Uso de analgésicos opiáceos en el tratamiento del dolor oncológico: recomendaciones basadas en pruebas de la EAPC. Lancet Oncol 2012; 13:e58-68.
5. Davison SN: Consideraciones de farmacología clínica en el tratamiento del dolor en pacientes con insuficiencia renal avanzada. Clin J Am Soc Nephrol 2019; 14: 917-931.
6. Cippa PE, Fehr T: Medicamentos que van a los riñones. Práctica GP 2010: 3.
7. Nast CC: Nefritis intersticial inducida por medicamentos en el siglo XXI. Adv Chronic Kidney Dis 2017; 24: 72-79.
8. Fogo AB: Página del concurso. Nefritis intersticial aguda y lesión de enfermedad de cambios mínimos, causadas por lesión de AINE. Am J Kidney Dis 2003; 42:A41, e1.
9. Dean M: Opiáceos en pacientes con insuficiencia renal y diálisis. J Pain Symptom Manage 2004; 28: 497-504.
10. Finnerup NB, Attal N, Haroutounian S, et al: Farmacoterapia para el dolor neuropático en adultos: revisión sistemática y metaanálisis. Lancet Neurol 2015; 14: 162-173.

CARDIOVASC 2019; 18(6): 18-20