Un método eficaz con el que se puede aliviar el dolor de espalda de forma fiable y rápida es la infiltración. De este modo, sin intervención quirúrgica, se puede restablecer la movilidad del paciente y liberarlo del dolor y aplicar otras medidas de terapia multimodal. Si el dolor es muy intenso o se ha prolongado durante mucho tiempo, la terapia de infiltración es una forma de transportar el analgésico directamente a la fuente del dolor.
El dolor de espalda suele ser un dolor nociceptivo causado por cambios degenerativos o desgaste de las articulaciones facetarias. Este dolor suele ser agudo o punzante, pero también puede ser sordo y se produce en la zona de la columna lumbar. Otra posibilidad es que el dolor esté causado por la tensión en los músculos. Si, por el contrario, el dolor está causado por la compresión del nervio, se trata de un dolor neuropático, que se localiza en el dermatoma, explica la Dra. Julia Wölfle-Roos, del Departamento de Ortopedia/Terapia del Dolor de la Fachklinik Ichenhausen (D) [1]. El dolor neuropático puede percibirse como ardor u hormigueo o como hipersensibilidad al tacto o al frío. Como resultado, puede producirse una amplificación de los estímulos dolorosos, combinada con una mayor sensibilidad al dolor, que puede convertirse fácilmente en dolor crónico.
Reacción fisiológica del organismo
Si un impulso doloroso se transmite a lo largo de las vías ascendentes del dolor, la reacción no es sólo la sensación de dolor, sino que también se desencadena al mismo tiempo un proceso inhibitorio. La reacción normal del cuerpo es suprimir el dolor. La transmisión de señales nociceptivas por la neurona de proyección se ve impedida por la actividad de una interneurona inhibidora, es decir, por la información que llega a través del dermatoma afectado. La sensibilidad al tacto se transmite a través de las fibras Aβ y éstas inhiben la intensidad del dolor a través de las interneuronas (inhibición segmentaria). También existen funciones correspondientes en el tronco encefálico que reducen la intensidad del dolor transmitido a través de la serotonina, la norepinefrina y las interneuronas (inhibición descendente).
Fisiopatología del dolor crónico
El dolor crónico, por otra parte, se ha desvinculado de los procesos nociceptivos agudos y se ha convertido en una entidad patológica por derecho propio. Por ejemplo, el se produce un aumento de la actividad en el nociceptor. A esto le sigue un aumento de la excitabilidad del nervio. Los canales de sodio están muy regulados y, en consecuencia, las señales neuropáticas se transmiten con mucha más fuerza. Se liberan más transmisores de lo habitual en la neurona del asta posterior, lo que provoca hiperalgesia. Si, además, las sinapsis de las fibras dolorosas vecinas y las fibras Aβ conectan con la neurona del asta posterior, se produce una ampliación del campo receptivo y se siente dolor con sólo tocar la zona de la piel, lo que da lugar a la denominada alodinia. El tálamo se activa durante mucho tiempo y la inhibición descendente del dolor deja de funcionar, la serotonina y la noradrenalina escasean.
Opciones de intervención – analgésicos y coanalgésicos
Cuando se toman antiinflamatorios no esteroideos (AINE), se produce una intervención en el equilibrio de mediadores inflamatorios a través de la inhibición selectiva o no selectiva de la COX-2, que influye directamente en la nocicepción. El uso de paracetamol y novaminsulfona muestra un efecto más periférico, pero también se han observado efectos espinales y supraespinales. En el caso de la tensión muscular, también es posible intervenir de forma causal reduciendo la tensión con la medicación adecuada. Clásicamente se utiliza, por ejemplo, el metocarbamol, que reduce directamente la tensión muscular, pero todavía se carece de experiencia a largo plazo con el pridinol. La tizanidina debe utilizarse con precaución para el dolor de espalda, ya que el fármaco suele emplearse en pacientes con espasticidad en caso de paraplejia o ictus.
En el caso del dolor neuropático, también existe la posibilidad de atacar la periferia. Si hay una zona específica, por ejemplo en el brazo o la pierna, donde se produce alodinia o hiperalgesia, esta zona puede tratarse con anestésicos locales. En este caso, se utilizan gel/parches de lidocaína o parches de capsaicina, que contienen el principio activo del chile. La sensación de quemazón resultante relaja la neurona y libera los transmisores, de modo que el paciente queda libre de dolor durante ocho a doce semanas. Los gabapentinoides pueden seguir utilizándose para intervenir en la neurona del asta posterior incluso en el dolor neuropático. Éstos actúan específicamente sobre el receptor NMDA, es decir, sobre la transmisión excitatoria. También existe la opción de la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (ENET), que consiste en estimular las fibras Aβ con electricidad para producir una sensación de hormigueo. El hormigueo reduce la transmisión del dolor a través de las interneuronas. En este caso, también hablamos del llamado mecanismo de control de la puerta.
La inhibición descendente del dolor también puede tratarse específicamente con antidepresivos especiales. Estos fármacos se utilizan porque un mecanismo específico desciende, a través de la serotonina y sobre todo de la noradrenalina, para inhibir la transmisión de la intensidad del dolor en el asta posterior. Las sustancias activas clásicas en este caso son la amitriptilina de la serie de los tricíclicos y la duloxetina de los IRSN. Los opiáceos actúan, tanto espinal y supraespinal como periféricamente, sobre todo en situaciones inflamatorias. Se dividen en baja potencia (por ejemplo, tilidina o tramadol) y alta potencia (por ejemplo, buprenorfina o tapentadol). El tramadol y el tapentadol tienen un mecanismo de acción adicional como inhibidores de la recaptación de noradrenalina y también actúan sobre la inhibición descendente del dolor.
Significado de la percepción subjetiva del dolor
Los informes sobre el comportamiento indican que las creencias y expectativas de los pacientes pueden influir tanto en los efectos terapéuticos como en los adversos de un determinado fármaco, y que los mecanismos cerebrales reguladores difieren en función de las expectativas [2]. Por lo tanto, es necesario integrar las creencias y expectativas de los pacientes en el régimen de tratamiento farmacológico junto con las consideraciones tradicionales para optimizar los resultados del tratamiento, afirmó.
Opciones de intervención – infiltraciones
Las infiltraciones diagnósticas suelen realizarse con anestesia local y sólo en lugares concretos del dolor para averiguar de dónde procede. Las infiltraciones terapéuticas, por su parte, son una forma de crear intervalos de poco dolor en los que pueden surtir efecto otras medidas terapéuticas. “Para no crear expectativas en el paciente, siempre hay que señalar que una inyección por sí sola no suele ser suficiente”, advirtió el experto. Una infiltración clásica es la de la articulación facetaria, una inyección intra o extraarticular bajo la VB (rama posterior/dorsal). Sin embargo, también es posible no dirigirse a la articulación en sí, sino a la rama medial, que surge de la rama dorsal y abastece nociceptivamente a la articulación facetaria, a diferencia de la rama lateral. La rama medial también se infiltra bajo BV, con una proyección oblicua (20 grados) teniendo en cuenta los puntos de referencia: Proc. art. superior, Proc. transversal y el ojo pedicular. La infiltración de la articulación facetaria también puede realizarse en la columna cervical, pero entonces de forma intraarticular en el trayecto del rayo lateral mientras está tumbado o sentado. En la inundación epidural, el objetivo es el espacio epidural. Por un lado, el dolor en la rama anterior/ventral puede tratarse bilateralmente, por otro, la rama meníngea puede tratarse y, por tanto, también las estructuras del ligamento longitudinal posterior, el anillo dorsal y, en parte, las articulaciones facetarias. El reflujo epidural puede realizarse de forma interlaminar, transforaminal o a través del hiato sacro, guiado por BV o TC. La indicación para una hernia discal muestra buenos resultados incluso después de un periodo de tiempo más largo. ¿La infiltración sólo se realiza en caso de dolor de espalda sin compresión nerviosa o, por ejemplo, en caso de dolor en la espalda? en el caso del síndrome de cirugía fallida de la espalda, el resultado es de satisfactorio a malo. En la infiltración de la raíz nerviosa (PRT), se inunda el nervio en la zona del neuroforamen, lo que tiene un efecto unilateral en el dermatoma específico. Esta infiltración también está respaldada por BV o TAC y puede realizarse en la zona de la columna lumbar o cervical. Los resultados son similares a los de la inundación epidural. La infiltración intraarticular de ISG muestra una imagen similar a la infiltración de la articulación facetaria: diagnósticamente buena, con efecto a corto plazo, terapéuticamente pobre.
Resultados del estudio
La eficacia de las infiltraciones se revisó en un estudio que evaluó la calidad y la relevancia clínica de un total de 2400 estudios [3]. Para cada infiltración, se clasificó individualmente si se obtenía un resultado positivo. Para los ensayos controlados aleatorios, el resultado debía ser clínicamente relevante y significativo; para los estudios observacionales, debía haber al menos una mejora terapéutica del dolor en >40%, después de uno, tres, seis o doce meses, y para las infiltraciones diagnósticas, el dolor debía aliviarse al menos en >75%. Las pruebas se clasificaron como buenas (al menos dos estudios aleatorios controlados que demostraron un efecto positivo), satisfactorias (al menos un estudio aleatorio controlado o varios estudios observacionales que demostraron un efecto positivo) o pobres (ninguna prueba o las pruebas no mostraron diferencias con respecto al grupo de control). La infiltración diagnóstica de la articulación facetaria ha producido un alivio a corto plazo de los síntomas en la columna lumbar, cervical y torácica. Los resultados intraarticulares fueron malos en las infiltraciones terapéuticas de la articulación facetaria. Sólo el bloqueo medial logró un resultado entre satisfactorio y bueno. Conclusión: cabe esperar un efecto a corto plazo, no es adecuado como única medida a largo plazo, afirma la Dra. Wölfle-Roos.
Además, se pueden utilizar medidas terapéuticas multimodales para reforzar la autoeficacia mediante una terapia activa, como la fisioterapia, la medicina manual, la terapia de ejercicios, la relajación, la acupuntura y la terapia conductual.
¡El dolor tiene muchos factores!
Los registros de pacientes que se recuperan de una colecistectomía en el hospital han demostrado que asignarles una habitación con una ventana con vistas a un entorno natural puede tener un efecto reconstituyente. Los pacientes de habitaciones con ventanas que daban a un entorno natural tuvieron una estancia hospitalaria postoperatoria más corta, recibieron menos comentarios negativos en las notas de las enfermeras y tomaron menos analgésicos fuertes que los pacientes comparables de habitaciones similares con ventanas que daban a una pared de ladrillo [4].
El objetivo de otro estudio era determinar la relación entre la interacción marital y la atención del cónyuge a la percepción de estímulos de dolor agudo y la reactividad psicofisiológica. Los pacientes con dolor de espalda crónico y los sujetos de control participaron con sus convivientes en dos pruebas de presor frío (una en presencia y otra en ausencia del cónyuge) y una interacción verbal neutra y otra conflictiva. Los resultados sugieren que el cuidado del cónyuge se asocia con una mayor percepción del dolor en los pacientes con dolor crónico, mientras que la reactividad muscular parece estar relacionada únicamente con el estado del paciente [5]. “Para que lo vea: El tratamiento farmacológico es siempre sólo una parte de la terapia; además, hay muchos otros factores a tener en cuenta”, concluyó el ponente.
Congreso: Congreso Alemán de Reumatología 2021
Literatura:
- PD Dra. med. Julia Wölfle-Roos, Actualización de la terapia del dolor para el dolor de espalda, conferencia Congreso alemán de reumatología 2021, 17.09.2021.
- Bingel, et al: El efecto de la expectativa de tratamiento sobre la eficacia del fármaco: obtención de imágenes del beneficio analgésico del opiáceo remifentanilo. Sci Transl Med 2011, doi: 10.1126/scitranslmed.3001244.
- Manchikanti, et al: Una actualización de las directrices exhaustivas basadas en pruebas para las técnicas intervencionistas en el dolor crónico de columna. Parte II: orientaciones y recomendaciones. Pain Physician 2013, doi: 10.36076/ppj.2009/12/699.
- Ulrich: La visión a través de una ventana puede influir en la recuperación de la cirugía. Science 1984, doi: 10.1126/science.6143402.
- Flor, et al.: Un análisis psicofisiológico de la solicitud del cónyuge hacia las conductas de dolor, la interacción del cónyuge y la percepción del dolor. Terapia conductual 1995, doi: 10.1016/S0005-7894(05)80105-4.
InFo DOLOR Y GERIATURA 2021; 3(2): 24-25
