Sarcoidosis – una actualización para el dermatólogo

Esta enfermedad multisistémica heterogénea con un patomecanismo inmunomediado tiene afectación cutánea en el 20-30% de los casos, y otros órganos se ven afectados en el 60%. Además de un examen histológico, es necesario un hemograma diferencial para el diagnóstico. El espectro de opciones terapéuticas va desde los glucocorticoides tópicos o los antagonistas de la calcineurina hasta la hidroxicloroquina y los productos biológicos.

Una inflamación es por definición granulomatosa si el infiltrado está formado por al menos un 50% de histiocitos/macrófagos [1]. El patomecanismo está mediado por el sistema inmunológico. Se trata de un patrón de reacción que se desarrolla cuando las noxas inmunógenas del mundo exterior no pueden ser eliminadas por el sistema inmunitario, explica el Prof. Dr. med. Matthias Goebeler, del Hospital Universitario de Würzburg [1]. “Se produce una activación de los linfocitos T con liberación de citocinas, como TNF, IL12, IL18 y quimiocinas, que inducen una reacción inflamatoria granulomatosa”, especifica el ponente. Se distingue entre enfermedades granulomatosas infecciosas y no infecciosas. La sarcoidosis se clasifica como esta última. La etiología no está clara; se supone que interactúan determinantes genéticos y factores desencadenantes extrínsecos. Esta tesis está respaldada por estudios sobre gemelos. La tasa de incidencia anual en la población general es de aproximadamente 1-4:10.000, y la sarcoidosis es más común en el grupo de edad de 30-40 años.  

El camaleón entre las enfermedades cutáneas

En ocasiones, las manifestaciones clínicas pueden variar mucho. Los síntomas cutáneos están presentes en el 20-30% de los casos y la afectación de la piel es el primer síntoma en un tercio de los pacientes. En el 60%, otros órganos se ven afectados [1,2]. La forma más común es la sarcoidosis diseminada de ganglios pequeños. Se trata de pápulas de hasta 5 mm, que aparecen aisladas o agrupadas. Los lugares de predilección incluyen la cara y los lados extensores de las extremidades. En el 80% de los casos, la cicatrización espontánea se produce en dos años. Esto no se aplica a la sarcoidosis nodular, que se caracteriza por nódulos rojos lívidos y gruesos; la afectación de órganos es muy común en este subtipo de sarcoidosis. En la forma en placas de la sarcoidosis, la evolución crónica de la enfermedad es más típica; el 90% de los afectados no se curan en 2 años. Las zonas de predilección son la cara, las nalgas, la espalda, la afectación extratorácica es frecuente. Una forma aún más grave de sarcoidosis es el lupus pernio. A menudo existe un curso crónico-progresivo de la enfermedad. Los síntomas suelen localizarse en la nariz, las mejillas, las nalgas o las caderas y puede haber una grave afectación pulmonar y de órganos extratorácicos. Una forma más rara de sarcoidosis es la angiolupoide. Se trata de lesiones teleangiectásicas en la nariz. La sarcoidosis puede estar causada por tatuajes, cicatrices y perforaciones. La sarcoidosis inducida por tatuajes debe diferenciarse de los “granulomas del tatuaje con uveítis” (TAGU). Las “reacciones de tipo sarcoide” también pueden producirse como efecto secundario de ciertos fármacos, por ejemplo durante la terapia con inhibidores del punto de control inmunitario (ipilimumab, novolumab, pembrolizumab, etc.) o como consecuencia de la inhibición de BRAF/MEK.

Gestión multimodal interdisciplinar

Lo que no debe faltar es un examen histológico: Un hallazgo clásico de la sarcoidosis se caracteriza por granulomas de células epitelioides rodeados de un escaso infiltrado linfocítico. Los diagnósticos básicos también incluyen un recuento sanguíneo diferencial, incluidos los valores hepáticos y renales. El calcio debe determinarse en el suero y en la orina recogida. Además, se recomienda la medición de los siguientes parámetros: ECA, posiblemente neopterina sIL-2R, ANA (elevado en el 30% de los casos). Otras aclaraciones relevantes para el diagnóstico: TAC torácico de baja dosis, función pulmonar, ECG (a largo plazo), ecocardiografía. En cuanto a los exámenes de consulta, siempre debe realizarse una aclaración oftalmológica, así como exámenes neurológicos y cardiológicos, si es necesario, en función de las características sintomáticas del caso respectivo.

El órgano más comúnmente afectado es el pulmón, que puede asociarse a tos persistente y disnea, y en casos graves puede desarrollarse fibrosis. Pero también pueden verse afectados los ojos, el hígado, el bazo, el corazón, el sistema nervioso y el sistema musculoesquelético.

Existen más bien pocos estudios terapéuticos de gran envergadura sobre la sarcoidosis, los datos empíricos se limitan a series de casos más pequeñas y a la experiencia clínica. Los glucocorticoides orales (prednisona/prednisolona) se recomiendan como opción terapéutica sistémica primaria, en función de la respuesta durante un periodo de 6 a 12 meses [3]. En caso de falta de respuesta o de intolerancia, pueden utilizarse metotrexato, azatioprina, leflunomida y micofenolato mofetil. El metotrexato es el más utilizado y es relativamente seguro en el contexto apropiado y con una supervisión adecuada [4–6]. También se han conseguido buenos resultados de tratamiento con azatioprina, aunque los riesgos de efectos secundarios son un factor crítico [7]. La leflunomida puede utilizarse en lugar del metotrexato o en combinación [8,9]. Si no se toleran los antimetabolitos o no hay respuesta, se puede considerar un inhibidor del TNFα (por ejemplo, infliximab, adalimumab) [3]. El rituximab ha demostrado ser eficaz como otra opción de tratamiento en pequeñas series de casos [10,11]. La hidroxicloroquina es una opción de tratamiento probada, especialmente para la sarcoidosis cutánea [12,13].

Fuente: DERMATOLOGIE KOMPAKT & PRAXISNAH Dresden (D)

Literatura:

1. Goebeler M: Enfermedades granulomatosas. Prof. Dr. Matthias Goebeler, Dermatologie kompakt & praxisnah, Dresde, 07.02.2020.
2. Giner T, et al: [Sarcoidosis : Visión dermatológica de una rara enfermedad multisistémica]. [Article in German]. Dermatologist 2017; 68(7): 526-535.
3. Baugham RP, Grutters JC: Nuevas estrategias de tratamiento para la sarcoidosis pulmonar: antimetabolitos, fármacos biológicos y otros enfoques terapéuticos. Lancet Respir Med 2015; 3: 813-822.
4. Baughman RP, et al: Methotrexate is steroid sparing in acute sarcoidosis: results of a double blind, randomized trial. Sarcoidosis Vasc Diff uso Lung Dis. 2000; 17: 60-66.
5. Lower EE, Baughman RP: Uso prolongado de metotrexato para la sarcoidosis. Arch Intern Med 1995; 155: 846-851.
6. Vorselaars AD, et al: Metotrexato frente a azatioprina en el tratamiento de segunda línea de la sarcoidosis. Chest 2013; 144: 805-812.
7. Muller-Quernheim J, et al. Tratamiento de la sarcoidosis crónica con un régimen de azatiopri-ne/prednisolona.
8. Eur Respir J 1999; 14: 1117-1122.
9. Baughman RP, Lower EE: Leflunomida para la sarcoidosis crónica. Sarcoidosis Vasc Diff uso Lung Dis 2004; 21: 43-48.
10. Sahoo DH, et al: Eficacia y seguridad de la leflunomida para la sarcoidosis pulmonar y extrapulmonar. Eur Respir J 2011; 38: 1145-1150.
11. Lower EE, el al: Rituximab para la enfermedad ocular granulomatosa refractaria. Clin Ophthalmol 2012; 6: 1613-1618.
12. Sweiss NJ, et al: Rituximab en el tratamiento de la sarcoidosis pulmonar refractaria. Eur Respir J 2014; 43: 1525-1528.
13. Korstena P, et al. Terapia no esteroidea de la sarcoidosis. Curr Opin Pulm Med 2013; 19(5): 516-523.
14. Coker KC: Estrategias de tratamiento de la sarcoidosis pulmonar. Ther Clin Risk Manag 2009; 5: 575-584.

Para saber más:

• Graf L, Geiser T: El camaleón entre las enfermedades sistémicas: Sarcoidosis. Swiss Med Forum 2018; 18(35): 695-701.

DERMATOLOGIE PRAXIS 2020, 30(4): 35 (publicado el 24.8.20, antes de impresión).