Se presentaron en Colonia las nuevas posibilidades de la terapia moderna del asma en adultos, basadas en la nueva directriz sobre el asma de la Liga Respiratoria Alemana, recientemente publicada.
“Para una buena terapia del asma es crucial un diagnóstico precoz y correcto de la enfermedad”, afirma Buhl. Sin embargo, sigue habiendo ciertos problemas en este sentido, sobre todo en el sector no especializado, por ejemplo indicios de sobrediagnóstico del asma. En un estudio, aproximadamente uno de cada tres pacientes con diagnóstico médico de “asma” no pudo confirmar la enfermedad cuando se comprobó con pruebas de función pulmonar, provocación inespecífica y reducción gradual de la medicación antiasmática, informó Buhl. Recordó que una medición espirométrica de la función pulmonar (antes y después de la broncodilatación) y la provocación con metacolina eran necesarias para el diagnóstico del asma (¡posible bajo medicación antiinflamatoria continua!). Con estas dos pruebas, la enfermedad puede diagnosticarse o descartarse en el 90% de los pacientes con sospecha de asma bronquial.
Además, no deben olvidarse los diagnósticos de alergia y, especialmente en los pacientes graves, la medición de los eosinófilos en sangre para detectar el asma eosinofílica. Según Buhl, los indicios de asma alérgica son la aparición temprana de la enfermedad, comorbilidades alérgicas como la rinoconjuntivitis, síntomas relacionados con los alérgenos y niveles elevados de IgE. Un inicio tardío, síntomas y exacerbaciones frecuentes y ninguna alergia relevante son indicativos de asma eosinofílica. Muchos de estos pacientes también presentan pólipos nasales y alteraciones del olfato y el gusto.
“El asma alérgica ha ido en aumento durante décadas”, informó Buhl. Según encuestas transversales realizadas en Suecia, la prevalencia del asma en adultos ha aumentado de poco más del 8% en 1996 a más del 10% en 2016. Esto se debió principalmente a una mayor frecuencia de asma alérgica, mientras que la proporción de asma no alérgica se mantuvo constante en algo menos del 4%.
Plan alemán paso a paso según las recomendaciones internacionales GINA
El actual plan de estadificación del asma de la nueva directriz alemana sobre el asma, que se publicó a finales del año pasado [1], sigue esencialmente las recomendaciones internacionales de la GINA (“Iniciativa Global para el Asma”). Se sabe que la terapia del asma se divide en cinco etapas, que también determinan los niveles de gravedad del asma: el asma leve significa un buen control del asma (en adultos ≤2 síntomas/semana durante el día y sin síntomas por la noche) en los niveles de terapia 1 y 2, el asma moderada corresponde a los niveles 3 y 4, y el asma grave al nivel 5.
Al igual que la GINA, los expertos de la Liga Respiratoria Alemana recomiendan considerar la terapia a largo plazo con corticosteroides inhalados (CSI) en dosis bajas ya para los pacientes con asma leve y síntomas poco frecuentes (estadio 1). “El requisito previo es que el paciente también quiera seguir el juego”, dijo Buhl. Hay pruebas que apoyan este concepto de terapia, pero el beneficio es sólo moderado. “Según los datos del estudio, es necesario tratar a diez pacientes con 200-400 µg de budesonida al día durante diez años para prevenir un acontecimiento grave”, dijo el neumólogo. La mortalidad de los pacientes no se redujo. Para muchos pacientes de este grupo, el CSI sería por tanto una “cierta sobreterapia”, afirmó Buhl.
La norma de tratamiento es la terapia con dosis bajas de CSI en pacientes con asma leve que requieran una terapia a demanda con beta-2 miméticos de acción corta (SABA) con una frecuencia superior a dos veces por semana o que presenten síntomas nocturnos (estadio 2). Se mencionan como alternativa los antagonistas orales de los receptores de leucotrienos (LTRA, por ejemplo, montelukast). Si esto no es suficiente para un buen control de los síntomas, debe administrarse una terapia combinada con CSI y beta-2 miméticos de acción prolongada (LABA), a dosis bajas (nivel 3) y a dosis medias o altas (nivel 4) si la respuesta es insuficiente. El último paso es la adición del anticolinérgico tiotropio (también ya una opción en el nivel 4) y una terapia adicional con anticuerpos anti-IgE (omalizumab) para el asma alérgica grave o anti-interleucina-5 (mepolizumab, reslizumab, benralizumab) para el asma eosinofílica grave. La terapia continua con corticoides orales, incluso en dosis bajas, debe evitarse si es posible, subrayó Buhl.
La terapia escalonada debe ser ascendente o descendente en función del control de los síntomas. En los pacientes adultos con asma alérgica y rinitis alérgica que no están controlados a pesar de la terapia con CSI (estadios 3-4), también debe considerarse la inmunoterapia específica, señaló Buhl. El requisito previo es un valor de un segundo (FEV1) >70%. La eficacia de la inmunoterapia específica con alérgenos se ha documentado de nuevo en dos revisiones bibliográficas sistemáticas y un metaanálisis [2,3].
En los pacientes con asma alérgica grave tratados con omalizumab, los estudios actuales sugieren que la terapia debe ser sostenida para lograr un buen control de los síntomas. El efecto del omalizumab persiste en pacientes con asma alérgica grave en tratamiento a largo plazo. Cuando se interrumpe la administración del anticuerpo, Buhl calcula que al menos la mitad de las personas tratadas vuelven a experimentar un aumento significativo de los síntomas.
El omalizumab se tolera bien, las reacciones anafilácticas son los únicos efectos secundarios relevantes según Buhl. Sin embargo, sólo el 0,2% de los tratados se vieron afectados, y la anafilaxia se produjo normalmente en las dos horas siguientes a las tres primeras inyecciones. El consejo de Buhl es realizar un seguimiento de los pacientes en la consulta durante dos horas para los tres primeros tratamientos y 30 minutos para cada tratamiento posterior. De esta forma, tres cuartas partes de las reacciones anafilácticas podrían controlarse bien.
La consideración de los bloqueantes de la interleucina (IL)-5 en pacientes con asma eosinofílica depende del grado de eosinofilia. El valor umbral es un recuento de eosinófilos ≥300/µl de sangre en dos mediciones diferentes, informó Buhl. “A medida que aumenta la eosinofilia en la sangre, también lo hace la probabilidad de que los pacientes respondan a estos fármacos”, afirma el neumólogo, lo que significa que el riesgo de exacerbaciones puede reducirse significativamente. Según la experiencia acumulada hasta la fecha, los tres anticuerpos Anit-IL-5 disponibles son más o menos igual de eficaces. Los ciclos de aplicación y terapia son algo diferentes. El mepolizumab (s.c.) y el reslizumab (i.v.) deben utilizarse cada cuatro semanas, el benralizumab (s.c.) sólo cada ocho semanas.
“La historia de éxito de la terapia con anticuerpos en pacientes con asma bronquial grave continuará”, afirmó Buhl. En fase de desarrollo se encuentran dos anticuerpos anti-IL-13 (lebrikizumab, tralokinumab) y el anticuerpo anti-IL-4/IL-13 dupilumab, que ya está aprobado para la dermatitis atópica. Buhl también mencionó el anticuerpo anti-TSLP (linfopoyetina del estroma tímico), que se ha probado con éxito en ensayos de fase II en pacientes con asma no controlada, como un enfoque prometedor.
Por último, y no menos importante, en los pacientes con asma grave en los que todo lo demás ha fracasado, aún existen varias opciones de uso fuera de lo indicado, como los antifúngicos, los macrólidos, el metotrexato y la termoplastia bronquial. En definitiva, hay muchas formas de controlar el asma en (casi) todos los pacientes.
Literatura:
- Buhl R, et al: Neumología 71(12): 849-919.
- Asamoah F, et al: Clin Transl Allergy 2017; 7: 25.
- Dhami S, et al: Allergy 2017; 72(12): 1825-1848.
PRÁCTICA GP 2018; 13(3): 46-47
