Las pruebas actuales sugieren que los beneficios del tratamiento con dosis bajas de esteroides en pacientes ancianos con artritis reumatoide (AR) son mayores que los perjuicios. Así lo demuestra el estudio GLORIA, en el que la prednisolona 5 mg/día en combinación con DMARD obtuvo resultados favorables en una comparación con placebo. El uso de JAK-i en pacientes ancianos con AR se evaluó en el ensayo ORAL-SURVEILLANCE. Debido a los posibles riesgos, la EMA recomienda precaución en esta población de pacientes.
La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad sistémica reumática inflamatoria que, si no se trata, se asocia a dolor y deterioro funcional progresivo. Los datos epidemiológicos muestran que la incidencia y la prevalencia aumentan de forma correlacionada con la edad y son más elevadas en el grupo de edad en torno a los 70 años, explicó el doctor Thomas Buttgereit, de la Charité, Universitätsmedizin Berlin [1]. Gracias a las modernas estrategias de tratamiento, el pronóstico de la AR ha mejorado, pero especialmente en pacientes de edad avanzada, debe sopesarse cuidadosamente el perfil de riesgo-beneficio de cada terapia [2]. Los cambios en la farmacocinética y la dinámica, así como el creciente número de comorbilidades, convierten a menudo la elección de la terapia en un camino en la cuerda floja entre la eficacia y el riesgo.
Dosis bajas de glucocorticoides: más beneficios que perjuicios
Aunque muchas estrategias modernas de tratamiento de la AR tienen como objetivo conseguir una remisión libre de glucocorticoides (GC), los GC siguen siendo agentes terapéuticos importantes en la AR, especialmente cuando se administran a corto plazo y al principio del curso de la enfermedad [3]. El ensayo controlado aleatorio GLORIA (Glucocorticoid LOw-dose in RheumatoId Arthritis) publicado en 2022 no mostró diferencias estadísticas entre 5 mg de prednisolona frente a placebo en cuanto a las tasas de fracturas sintomáticas en pacientes mayores de 65 años con AR establecida [4]. Otros resultados sobre la salud ósea indican una pérdida pequeña pero significativa de la densidad mineral ósea (DMO) en la columna lumbar (–1%) en el grupo de prednisolona, pero no se observaron diferencias en la cadera entre los grupos de prednisolona y placebo tras una media de 19 meses. Sin embargo, hubo una actividad de la enfermedad significativamente mejor y una menor progresión del daño articular con prednisolona frente a placebo [4]. Las desventajas de la prednisolona en la comparación con placebo fueron una frecuencia ligeramente mayor de fracturas y un aumento de la proporción de pacientes con al menos un efecto secundario de especial interés, la mayoría de los cuales fueron infecciones de leves a moderadas. En general, los resultados indican que el tratamiento con dosis bajas de prednisolona es más beneficioso que perjudicial en los pacientes ancianos con AR [1]. Es importante señalar que la dosis de GC en el estudio GLORIA se limitó a 5 mg/día de prednisolona; la GC a dosis más altas debe evitarse en la terapia a largo plazo.
| El estudio GLORIA incluyó a pacientes ≥65 años* con AR que tenían al menos una actividad artrítica leve. El objetivo del estudio era probar la eficacia y seguridad de la prednisolona 5 mg/día como complemento de los DMARDS convencionales. El estudio tenía dos criterios de valoración primarios: en primer lugar, la actividad media de la enfermedad durante el periodo de observación (puntuación media de la actividad de la enfermedad promediada en el tiempo, DAS28) y, en segundo lugar, la aparición de acontecimientos adversos (EA). En segundo lugar, se analizó la progresión radiográfica de la enfermedad. |
| * Se eligió este límite de edad porque las personas mayores corren el mayor riesgo de sufrir daños asociados al tratamiento en la comorbilidad y están infrarrepresentadas o incluso excluidas de la mayoría de los ensayos clínicos. |
| según [4] |
JAK-i o biológicos – se recomienda precaución en pacientes de edad avanzada
ORAL-SURVEILLANCE fue una comparación aleatorizada y abierta (relación 1:1:1) con el inhibidor de JAK (JAK-i) tofacitinib a la dosis reumatológica (2× 5 mg diarios) y a la dosis doble (2× 10 mg), y con los inhibidores de TNF (TNF-i) adalimumab y etanercept [5,6]. Se incluyeron pacientes con AR de 50 años o más que no habían respondido previamente de forma adecuada al metotrexato (MTX) y tenían al menos un factor de riesgo cardiovascular. Se aleatorizó a un total de 4.362 pacientes, el 31% de los cuales tenía más de 65 años. No se alcanzó el criterio de valoración primario de no inferioridad de tofacitinib frente a TNF-i en cuanto a acontecimientos cardiovasculares graves y neoplasias malignas (excluido el cáncer de piel no melanoma); los acontecimientos cardiacos graves fueron numéricamente más frecuentes con tofacitinib, al igual que ciertas neoplasias malignas (principalmente pulmonares y linfoma). Los análisis post-hoc mostraron que predominantemente ciertos grupos de riesgo se ven afectados por un mayor riesgo. Entre ellos se encontraban, en particular, los fumadores actuales y antiguos, la edad superior a 65 años, el mayor riesgo cardiaco o el mayor riesgo de acontecimientos tromboembólicos. Por ello, el Comité de Medicamentos de Uso Humano (CHMP) de la Agencia Europea del Medicamento (EMA) recomienda que los pacientes con estas características sólo sean tratados con JAK-i (baricitinib, filgotinib, tofacitinib y upadacitinib) si no se dispone de un tratamiento alternativo adecuado para minimizar el riesgo de reacciones adversas graves al fármaco [6,7]. Si se trata a pacientes de alto riesgo con JAK-i, a ser posible sólo en una dosis reducida.
Un análisis secundario en el que se incluyeron 14 estudios con un total de 21.985 participantes, 8680 de los cuales pertenecían al grupo de edad de ≥60 años [8], demuestra que el uso de biológicos también conlleva mayores riesgos potenciales en pacientes con AR de edad avanzada. De ellos, 4719 fueron tratados con biológicos (adalimumab, infliximab, etanercept, certolizumab pegol, ustekinumab, efalizumab) , y se descubrió que este grupo de edad tenía un mayor riesgo de malignidad y mortalidad, así como tres veces más riesgo de infección, en comparación con los pacientes más jóvenes que recibían biológicos.
Congreso: Reunión anual de la EULAR
Literatura:
- «Management of older patients with inflammatory rheumatic diseases», Dr. med. Thomas Buttgereit, EULAR Annual Meeting 31.5.–3.6.2023.
- Woolf AD, Pfleger B: Burden of major musculoskeletal conditions. Bull World Health Organ 2003; 81(9): 646–656.
- Hauser B, et al.: The Effect of Anti-rheumatic Drugs on the Skeleton. Calcif Tissue Int 2022; 111(5): 445–456.
- Boers M, et al.: For the GLORIA Trial consortium Low dose, add-on prednisolone in patients with rheumatoid arthritis aged 65+: the pragmatic randomised, double-blind placebo-controlled GLORIA trial. Ann Rheum Dis 2022;81(7): 925–936.
- Ytterberg SR, et al.: ORAL Surveillance Investigators. Cardiovascular and Cancer Risk with Tofacitinib in Rheumatoid Arthritis. N Engl J Med 2022; 386(4): 316–326.
- «Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie: Januskinase-Inhibitoren (JAKi) – wie ist mit den neuen Verordnungseinschränkungen umzugehen?», Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie, 17. März 2023.
- European Medicine Agency. Januskinase Inhibitors. www.ema.europa.eu/en/medicines/human/referrals/janus-kinase-inhibitors jaki2023, (letzter Abruf 26.06.2023)
- Borren NZ: Safety of Biologic Therapy in oder patients with Immune-Mediated Diseases: A systematic review and meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepato 2019; 17(9): 1736–1743.
- Boers M, et al.: Favorable Balance of Benefit and Harm of Long-Term, Low Dose Prednisolone Added to Standard Treatment in Rheumatoid Arthritis Patients Aged 65+: The Pragmatic, Multicenter, Placebo-Controlled GLORIA Trial. American College of Rheumatology (ACR), 2021; Abstract Number: 1678, https://acrabstracts.org, (letzter Abruf 26.06.2023)
HAUSARZT PRAXIS 2023; 18(7): 30–32
